杭醫保〔2021〕84號

各區、縣（市）醫療保障（分）局、衛生健康局（社會發展局）、財政局，西湖風景名勝區社會發展局、財政局，各相關定點醫療機構：

為推動我市醫學檢查檢驗結果互認共享改革工作，根據國家、省、市委有關文件要求，製定了《杭州市醫學檢查檢驗結果互認共享醫保結算操作細則（試行）》。現印發給你們，請遵照執行。

杭州市醫療保障局  

杭州市衛生健康委員會

杭州市財政局    

2021年12月31日  

杭州市醫學檢查檢驗結果互認共享

醫保結算操作細則（試行）

第一條  為推動我市醫學檢查檢驗結果互認共享改革工作（以下簡稱“結果互認”），減少重複檢查檢驗，保障參保人員合法權益，切實減輕群眾醫療費用負擔，進一步提高醫保基金使用績效，製定本操作細則。

第二條  本操作細則根據國家、省、市委有關改革要求，以及《浙江省衛生健康委員會 浙江省醫療保障局 浙江省財政廳關於全麵推進醫療機構間醫學影像檢查資料和醫學檢驗結果互認共享工作的實施意見》（浙衛發〔2021〕33號）、《浙江省醫療保障局 浙江省財政廳 浙江省衛生健康委員會關於印發〈浙江省省級及杭州市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費實施細則（試行）〉的通知》（浙醫保聯發〔2020〕11號）、《杭州市人民政府辦公廳關於印發杭州市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法的通知》（杭政辦函〔2009〕403號）等有關文件規定製定。

第三條  本操作細則適用於參加“結果互認”並納入市、區、縣（市）綜合考評的醫療機構，具體名單由各區、縣（市）衛生健康行政部門報市衛生健康委彙總確認後，提交市醫療保障局複核。

第四條  建立健全“結餘留用、超支分擔”的責任共擔機製。按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，綜合考慮當年經濟發展水平、重大政策調整等因素，合理確定醫保基金預算總額，不因檢查檢驗互認導致費用下降而調減當年區域總額預算和單個醫療機構的預算總額。檢查檢驗互認總費用應在年度醫保基金預算總額內執行。

第五條  臨床診治必需的檢查檢驗結果可通過信息共享方式獲取，並可作為進一步診治的依據（以下簡稱“應檢互認”）。“應檢互認”檢查檢驗醫療費用由各醫療機構申報，按行政隸屬關係由相應衛健部門審核確認、並經市衛生健康委彙總後，統一交市級醫保經辦機構按季複核預撥，年末統一進行清算。

相關醫療機構應開展自審，定期將自行審核後的“應檢互認”檢查檢驗明細信息按要求報相應醫保經辦機構複核。醫療機構要積極推進大數據審核，實時向各級醫保經辦機構推送檢查檢驗互認信息和定期彙總數據。

第六條  市基本醫療保險參保人員在相關醫療機構的人均檢查檢驗費用（含實際發生的符合醫保開支範圍的檢查檢驗費用和“應檢互認”檢查檢驗費用）較上年度同期下降的，其中“應檢互認”檢查檢驗總費用由市級醫保經辦機構暫按50%的比例從各醫療機構醫保基金年度預算總額內預撥給相關醫療機構。“應檢互認”檢查檢驗總費用按各“應檢互認”檢查檢驗項目的醫療服務價格和實際“應檢互認”次數統計彙總。

第七條  各級醫保經辦機構在每年按醫療費用結算管理相關規定清算定點醫療機構年度普通門診、規定病種門診和住院醫療費時，對年度內預撥檢查檢驗互認費用的定點醫療機構，同步完成“應檢互認”檢查檢驗費用的清算工作。

第八條  各級醫療保障部門要積極支持我市醫學檢查檢驗結果互認共享改革工作，切實加強對檢查檢驗互認的監督審核工作，確保基金使用合理規範。對不合理互認的不予認可，對於醫療機構存在虛假互認情形的，應扣回相關結果互認的預撥金額，直至扣完為止。

第九條 “應檢互認”檢查檢驗總費用的預撥比例可根據本市醫保支付方式改革、醫療服務價格改革和藥品與醫用耗材集中招標帶量采購等工作推進情況，綜合考慮各種影響因素進行動態調整。

第十條 本細則自2022年2月1日起執行。試行期間上級有相關規定的，從其規定。