各區、縣（市）醫保局（分）局，各區醫保分中心，機關各處室、局屬各單位：

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，加強對醫保基金舉報線索全過程有效管理，根據《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》《關於開展醫保基金舉報線索處理試點工作的函》及浙江省醫療保障局醫保基金舉報線索處理試點工作方案的具體要求，經研究，製定杭州市醫保基金舉報線索處理試點工作實施方案，現印發你們，請按要求貫徹落實。

杭州市醫療保障局

2022年12月12日

杭州市醫保基金舉報線索處理試點工作實施方案

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，以及《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》（國家醫療保障局令第5號），加強對醫保基金舉報線索全過程有效管理，根據國家醫保局《關於開展醫保基金舉報線索處理試點工作的函》及浙江省醫療保障省內醫保基金舉報線索處理試點工作方案的具體要求，為紮實推進我市及區縣試點工作，製定本方案。

一、工作目標

利用半年左右時間，以智能化為著力點，認真做好國家局、省局試點各項任務，助力優化國家醫療保障信息平台舉報投訴管理係統，為省局建立標準統一、程序規範、操作便捷、高效協同的醫保基金舉報線索處理體係提供杭州經驗，實現全省域各渠道舉報投訴案件全程留痕、精準追蹤、閉環管理，不斷提升案件辦理質效。

二、工作原則

（一）堅持集中領導。成立杭州市醫保基金舉報線索處理試點專班工作小組（以下簡稱“專班工作小組”），根據試點要求，在省局的統一部署下，明確試點工作任務，全麵負責我市試點工作，協調我市與富陽區在試點中的具體工作。

（二）堅持統一部署。專班工作小組根據省局的試點要求及對杭州承擔工作的具體內容，對試點工作進行統一部署，按照“試點啟動、試點實施、迭代優化、總結評估”四個步驟，指導和督促我市及富陽區試點工作開展，按時完成任務，與省局工作部署保持一致。

（三）堅持杭州特色。在省局確定的總體框架下，突出杭州特色，試點工作結合實際突出杭州特色，堅持數字賦能，充分運用城市大腦，大數據等一係列數字化手段，推進試點目標實現。

（四）堅持部門協同。強化部門協同導向，推進醫保部門與衛生健康等部門的聯合辦案機製，探索部門間線索共享使用，以推進試點工作為基礎，與相關部門實現多跨協同，不斷完善富陽區紀檢公權力監管與醫保舉報投訴聯動的工作機製。

三、工作內容

（一）規範舉報來源管理。建立健全我市醫保舉報線索處理工作規程，對上級部門下發線索、同級信訪部門轉交線索、社會麵來信來電來訪線索、其他部門移送線索等主動性線索做好處置工作，建立專人負責的線索登記製度，明確線索登記的各項具體內容，確保時刻不脫崗，明確線索登記後的交辦、轉辦等各類權限，做到線索全流程留痕留檔。

（二）統一舉報處置流程。統一舉報投訴各渠道處理及反饋的流程和方式，降低管理成本。打通目前舉報投訴各渠道信息條塊化分割局麵，增強各級醫保部門信息互聯互通。建立“誰接收、誰保密”的線索來源保密機製，切實降低廉政風險。加強對舉報投訴案件接收、處理、反饋各環節監控監管，及時調度案件辦理工作，提高案件辦理時效。

（三）推進舉報線索智能管理。在現有國家平台上積極推進舉報線索智能化處理方式，提交表單自動生成、語言自動錄入等優化需求，探索國家醫保違規線索舉報平台與浙江省智慧醫保係統的互聯互通，在線索來源、稽核分配，數據調取，成果使用等方麵的數據共享融合，力爭打通舉報受理、案件辦理、結果反饋的多平台閉環管理鏈路。

四、工作進度

根據國家局和省局的總體進度安排，總體分為試點啟動、試點實施、迭代優化、總結評估4個階段。

（一）試點啟動（2022年11月）。在全國試點啟動會和培訓會基礎上，我市成立試點專班工作小組，製定《杭州市醫保基金舉報線索處理試點工作實施方案》並上報省局，完成相關人員權限配置，實現係統上線使用。

（二）試點實施（2022年11月至12月）。我市醫保係統統一使用國家舉報投訴管理係統，對接開發商，積極探索大數據分析模塊與舉報投訴平台的對接，稽核管理平台與舉報投訴的對接，及時反饋使用意見建議。

（三）迭代優化（2023年1月至2月）。全市根據使用情況彙總梳理存在的問題，上報省局迭代優化國家係統的建議需求；及時報告工作進展、出現的問題和取得的階段性成效。

（四）總結評估（2023年3月）。我市向省局總結提煉先進做法和成熟經驗，力爭取得優異成績。

五、組織保障

（一）高度重視，精心組織。各級醫保部門要站在講政治、講大局的高度，充分認識試點工作的重要性，精心組織、周密部署、凝心聚力、攻堅克難，圓滿完成各項試點任務。試點地區要切實總結試點經驗，非試點地區也要對有關使用情況作出及時反饋。

（二）加強協調，注重實效。試點過程中，專班工作小組要加強同省局的溝通彙報，及時跟蹤各試點的推進進度。做好對試點縣區的工作指導，及時獲取有關試點中產生的問題，做好與省局的上下溝通聯動作用。

（三）督導考評，落實責任。專班工作小組加強對我市試點工作的指導，做好試點工作的督導考評。試點區要壓實責任，堅持問題導向、需求導向、效果導向，建立上下貫通、協調通暢的責任鏈條，確保各項工作順利推進。