各區、縣（市）醫療保障（分）局，局機關各處室、局屬各單位：

現將《2022年全市醫療保障工作要點》印發給你們，請結合實際，認真抓好貫徹落實。

杭州市醫療保障局

2022年2月22日

2022年全市醫療保障工作要點

2022年，杭州市醫療保障工作以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入領會習近平總書記關於醫療保障工作的重要指示批示精神，貫徹落實黨的十九大和十九屆曆次全會精神以及省市委全會精神，在市委市政府和省醫療保障局堅強領導下，忠誠擁護“兩個確立”、堅決做到“兩個維護”，堅持以人民為中心的發展思想，圍繞“亞運攻堅、共富示範”主題年，協同推進“健康杭州”建設，突出黨建引領，堅持係統思維，強化數字賦能，推動改革創新，以共同富裕為總抓手，全麵推進杭州市醫療保障事業高質量發展，展現“重要窗口”頭雁風采，以優異成績迎接黨的二十大勝利召開。

一、堅持公平適度，持續完善多層次醫療保障體係

（一）落實基本醫保市級統籌。落實《杭州市全麵做實基本醫療保險市級統籌實施方案》，督促做實做細待遇保障、醫藥服務、基金監管、信息管理、醫保經辦等各項配套任務，確保市級統籌各項政策平穩銜接，推進構建更加公平、可持續、高質量的基本醫療保障體係。

（二）優化商業補充醫療保險。指導監督承保公司監測分析“西湖益聯保”運行情況，動態優化產品方案，建立健全管理製度體係，提供高效理賠服務。探索建立參保與賠付相互促進的穩定機製，逐步形成高投保率、高理賠率和高覆蓋率的良性循環。

（三）改革完善醫療保障待遇政策。把共同富裕融入醫保製度政策建設，製定我市醫療保障待遇清單製度和個賬改革政策實施方案，調整完善公務員醫療補助和醫療救助政策，紮實做好生育保險待遇保障工作。

（四）完善大病保險和醫療救助製度。總結“兩病”門診用藥保障專項行動示範城市經驗，進一步完善“兩病”門診用藥保障機製。鞏固醫保扶貧和醫療救助工作成果，實現醫療救助政策落實和符合條件困難群眾資助參保100%，有效銜接鄉村振興戰略，確保困難群眾應保盡保。

（五）積極探索長期護理保險工作。根據省統一部署，深化桐廬縣長期護理保險試點工作，推進省民生實事項目落地見效。建立全市長期護理保險工作專班，研究我市長期護理保險製度政策落地實施方案，保障失能人員基本照護需求。

二、堅持融合發展，著力提升醫保精細化管理水平

（六）深化醫保支付方式改革。以總額預算為基礎，修訂完善DRGs點數付費實施細則和評價辦法，落實年度省市DRG病案交叉檢查、特病單議工作，優化住院DRGs病組分組方案，持續推進同病同治同價。加強病案質量管理，探索建立病案審核專家委員會分級審核製度，完善康複護理支付管理，細化按床日付費管理辦法，研究製定門診支付方式改革方案。

（七）落實藥械集中采購工作。常態化做好國家和省藥品、醫用耗材集中帶量采購中選結果落地實施工作，指導、督促公立醫療機構優先采購和使用中選藥品，保障中選藥品有效供應。落實藥品、醫用耗材使用監測分析、督導檢查、總結評估等工作。

（八）動態調整醫療服務項目價格。按省統一部署，結合杭州實際，以總量控製、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，動態做好醫療服務價格項目調整工作。加快推進基層社區衛生服務機構醫療服務項目價格改革，助力促進完善“基層首診、分級診療、雙向轉診”製度。

（九）強化定點醫藥機構協議管理。按照國家、省要求，修訂我市定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法、協議文本和考核辦法，健全完善分類管理、綜合評估、動態監測機製，進一步加強定點醫藥機構協議管理，嚴格準入退出，引導合理布局，實現就醫便捷、服務規範、監管有力、基金安全。

（十）持續規範醫療服務行為。積極參與做好檢查檢驗結果互認共享工作，進一步加強定點醫藥機構醫療服務行為和藥品配售服務的監督管理，及時查處違法違規行為，促進定點醫藥機構規範、有序、高質量發展。

（十一）加強中藥飲片價格管理。積極貫徹落實國家和省支持中醫藥傳承創新發展相關政策，加強中藥飲片價格監測，進一步規範中藥飲片代煎管理，建立健全中藥飲片支付標準或支付限額管理製度，完善中藥飲片價格動態調整機製，促進中藥飲片的科學、合理、規範使用。

（十二）助力服務生物醫藥產業健康發展。更好地發揮生物醫藥企業大健康交流平台作用，指導共保體按需將醫保目錄外藥品、診療項目和醫用耗材擇優納入商業補充醫療保險賠付範圍。積極開展在杭生物醫藥企業走訪調研和醫保政策谘詢服務，支持在杭生物醫藥企業和醫用耗材（器械）生產企業創新發展。

（十三）常態化做好疫情防控工作。按照國家、省、市疫情防控工作部署要求，積極貫徹落實“兩個確保”政策，認真做好新冠疫苗與核酸檢測服務價格調整工作，嚴格落實新冠疫苗及接種費用保障等工作。

三、堅持數字賦能，加速推進醫保服務智慧化轉型

（十四）加快推進“智慧醫保”建設。實現“智慧醫保”係統2月15日正式上線，按照方便群眾辦事原則，做好後續相關功能的完善，確保省市係統無縫銜接。充分利用數據共享功能，有序做好本地數據分析預警、基金監管等相關工作。做好人社係統醫保數據遷移和業務交接，及時調整醫保經辦及定點醫藥機構網絡，確保全市醫保信息係統統一高效、便捷安全。

（十五）綜合優化公共服務係統建設。不斷改造“醫保小智”業務谘詢平台、智能零星報銷係統等服務平台，提供標準統一、高效便捷的醫保“智能”服務。推進個人信息授權查詢和使用試點，搭建個人醫保信息授權查詢和使用管理係統，探索定點醫藥機構個人醫保信息授權查詢使用路徑。

（十六）持續提升就醫服務信息化水平。持續推進醫保電子憑證應用，落實醫保目錄更新和醫保信息編碼貫標實施。根據省統一部署，進一步拓展異地就醫備案渠道，穩妥擴大異地就醫結算定點醫療機構範圍，實現杭州市都市圈異地就醫直接結算率達到90%。主動參與長三角一體化發展戰略，有序推進長三角異地就醫免備案等醫保一體化工作。

（十七）加速實現醫保公共服務一體化。積極推進全省“經辦服務示範年”建設，明確目標、製定計劃，力爭打造一批經辦服務窗口示範點及基層服務示範點。梳理經辦服務清單，優化經辦服務模式，規範經辦服務流程，完善醫保四級經辦服務網絡，實現醫保業務省內一站式服務、一窗口辦理、一體化經辦。完善經辦“網辦”“掌辦”服務大廳，實現全時域全領域信息化、電子化服務。繼續推行“醫銀合作”，增加合作網點辦件量，實現醫保服務線上線下融合貫通。

四、堅持綜合施策，全麵加強醫保基金監管實效

（十八）強化基金日常監管。保持高壓態勢持續打擊欺詐騙保行為，開展日常巡查、“雙隨機”檢查、飛行檢查、專項檢查等，全年定點醫藥機構檢查覆蓋100%。聚焦重點領域、重點區域開展專項整治，總結與公安部門合署辦公經驗，強化“一案多查、聯合懲處”，推進探索聯合辦案機製，完善行刑銜接、行紀銜接，規範用好舉報獎勵機製，有效震懾、精準打擊醫保違規違法行為。

（十九）提升智慧監管效能。建立並完善定點醫藥機構全息監管平台，開展定點醫藥機構數據預警。重點加強基金監管大數據模型建設，綜合運用公安部門大數據分析平台，結合醫保現場檢查，擴大智能監管係統應用場景和應用範圍，推進形成醫保基金全流程監管閉環。

（二十）規範案件處理辦法。以市級統籌為基礎，結合定點協議調整情況，規範全市定點協議處理、行政處罰的流程、處理標準和文書等內容，確保協議處理與行政處罰無縫銜接。建立定點協議快速處理機製，對違規機構及時給予中止協議、暫停費用撥付、暫停結算、警示約談、限期整改、退回基金、暫停協議等措施，優化案件查處流程，加快案件查處速度，縮短辦案周期。

（二十一）加強監管隊伍建設。探索建立一支醫保基金數據分析研判隊伍，對基金運行的苗頭性、傾向性問題提出分析建議，提高監管執法的精準性、科學性。積極發揮城區分中心在基金監管方麵的作用，推進城區分中心定點醫藥機構日常檢查、案件初步稽核、參保人員初步調查屬地化管理工作，形成醫保監管網格化格局。

（二十二）推進行業自律管理。依托醫保行業協會，形成行業內自律公約，引導行業協會組織開展自律檢查活動，促進醫保行業健康有序發展。進一步加強信息共享和部門聯動，探索醫保信用管理工作，加快推進我市醫療保障信用體係建設。

五、堅持黨建引領，推動醫療保障事業高質量發展

（二十三）突出抓好政治建設。全麵落實新時代黨的建設總要求，堅持黨的全麵領導，堅定不移推進全麵從嚴治黨，推進黨史學習教育常態化長效化，堅定不移做“兩個確立”忠誠擁護者、“兩個維護”示範引領者。深入學習貫徹黨的二十大精神和省第十五次黨代會、市第十三次黨代會精神，不斷提升政治判斷力、政治領悟力和政治執行力，真正做到“總書記有號令、中央有部署，浙江見行動，醫保必落實”，力爭各項工作在全省示範引領。嚴格落實意識形態工作責任製，加強醫保領域意識形態陣地管理，牢牢掌握意識形態工作主動權。

（二十四）持續加強組織建設。全麵加強基層黨組織建設，充分發揮戰鬥堡壘作用，提升醫保隊伍的創造力、凝聚力、戰鬥力。深化拓展醫保黨建品牌的特色和內涵，實現黨建與業務深度融合。加強機關作風建設，聚焦醫保領域人民群眾的“急難愁盼”，持續開展“我為群眾辦實事、我為企業解難題、我為基層減負擔”專題實踐活動，切實提升醫保服務效能，提高參保群眾獲得感、滿意度。

（二十五）堅決嚴守紀律規矩。嚴格落實黨風廉政建設主體責任和一崗雙責，嚴格遵守黨的政治紀律和政治規矩，嚴格落實中央八項規定精神，嚴格執行全省醫保工作人員“十條禁令”，打造不敢腐、不能腐、不想腐的製度體係和防範體係。深化“清廉醫保”建設，常態化開展“警示教育”活動，讓“廉政文化”深入人心，堅定不移打好“四場戰役”，推動清廉醫保覆蓋醫保工作全過程、全鏈條、全領域。加強保密規範管理，提升檔案工作能力，綜合實施績效考核，確保完成平安創建各項目標任務。

（二十六）強化幹部隊伍建設。創新和培育醫保文化活動載體，持續增強醫保幹部的思想淬煉、政治曆練、實踐鍛煉和專業訓練，以文化提素質、塑形象、育精神、促發展，讓醫保文化落地生根、開花結果。樹立重實幹重實績的用人導向，加強對幹部的激勵關愛，努力造就一支“特別有情懷、特別敢擔當、特別能奉獻”的高素質專業化醫保幹部隊伍。