各區、縣（市）衛生健康局（社會發展局），各市屬（市管）醫療機構：
為做好杭州市第四周期醫院等級評審工作，根據《浙江省醫院評審辦法》（浙衛發〔2019〕54號）和浙江省第四周期醫院等級評審工作安排，我委結合實際，製定了《杭州市第四周期醫院評審實施方案》。現印發給你們，請認真組織實施。
杭州市衛生健康委員會
2022年7月19日
杭州市第四周期醫院評審實施方案
為加強本市醫療機構管理，提升醫療機構綜合水平，進一步做好醫院評審工作，根據《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《浙江省醫院評審辦法》（浙衛發〔2019〕54號）和浙江省第四周期醫院等級評審工作安排，結合杭州市實際，製訂本方案。
一、工作目標
以醫院評審為抓手，進一步健全我市醫療服務體係，優化醫療資源布局，提升醫療資源利用效率。充分發揮醫院評審的導向和激勵作用，引導各級醫院落實功能定位，強化日常質量管理，完善運行機製，提高管理效能，圍繞醫療質量安全內涵推進體係機製建設，健全現代醫院管理製度，為人民群眾提供優質、高效、安全的醫療服務。
二、評審範圍
（一）評審對象
杭州市範圍內依法取得《醫療機構執業許可證》的各類各級醫院均應當遵照本實施方案參加評審。資源重組後實施人、財、物一體化管理、同一法人的院區或分支機構，應作為總院的組成部分共同參加評審（醫共體除外）。
（二）評審周期
醫院評審以5年為一個評審周期，實行動態管理。新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》並執業滿3年後方可申請首次評審；醫院設置級別或類別發生變更的，應當在變更後執業滿3年方可按照變更後級別申請首次評審。提交申請後半年內主管部門完成評審。
醫院在取得《醫療機構執業許可證》前3年內，按照建設級別的最低等級，經衛生健康行政部門評估認定管理等級。期間應參照對應等級醫院管理要求開展日常診療、管理活動，參加省（市、轄區）質控檢查、各類飛行檢查等，並開展醫療質量持續改進活動。
醫院在評審周期內未申請評審的，經轄區衛生健康行政部門書麵形式提醒仍不申請的，視為放棄評審申請，由執業登記機關認定為未定級醫院。
三、組織機構
（一）領導小組
組建杭州市第四周期醫院評審工作領導小組，負責總體協調、指導醫院評審工作，確保評審工作規範、有序開展，下設3個評審辦公室。第一辦公室設在醫政醫管與藥物政策處，負責綜合、專科醫院的評審；第二辦公室設在中醫處，負責中醫、中西醫結合和中醫專科醫院的評審；第三辦公室設在基層衛生與婦幼保健處，負責婦幼保健機構的評審。評審辦公室負責組織開展醫院等級評審的各項具體工作，製定醫院等級評審相關製度、工作計劃，組建評審專家庫，組織開展等級醫院有關培訓、技術谘詢和指導。
（二）評審專家委員會
組建醫院評審專家委員會，在醫院評審領導小組的領導下開展工作，負責對醫院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，根據評審工作安排和部署，開展醫院評審工作並提出評審結論建議。評審專家委員會委員原則上每5年聘任一次，行政管理部門在職公務員不得在評委會中任職、兼職。
（三）評審員專家庫
組建醫院評審員專家庫，專家庫由醫院管理、醫療、護理、醫技、院感、藥事、財務、後勤、行風建設等方麵具有豐富工作經驗的管理人員和專家組成，實行動態管理、適時更新。
四、評審程序
（一）評審標準
根據《浙江省綜合醫院等級評審標準（2019版）》《浙江省中醫醫院中西醫結合醫院等級評審標準（2021版）》《浙江省婦幼保健院婦產科醫院兒童醫院等級評審標準（2019版）》及其他各類專科醫院評審標準開展評審工作。
（二）預評估
醫療機構在申報醫院等級評審（含三級醫院複評）前，需提交醫院等級評審預評估申請，並提供預評估材料。市屬（市管）醫院由醫院直接提交至市評審辦公室，區、縣級醫院經轄區衛生健康局審核同意後提交至市評審辦公室。
1.預評估內容。（1）一類否決指標、二類準入指標；（2）國家公立醫院績效考核指標、民營醫院病案首頁質量評價指標、浙江省醫療質量核心指標和醫院（DRG）質量績效分析報告；（3）評審前兩年省（市、轄區）質控中心檢查、考核結果，不定期重點檢查、飛行檢查、日常質控考核結果等；（4）醫院自評報告。
2.預評估方式。評審辦公室將組織專家進行預評估，結合“浙江省衛生監督綜合管理係統”“浙江省綜合管理監測平台”“杭州市醫療服務綜合監管平台”中的數據信息，審查依法執業、行政處罰情況，評估一類否決指標、二類準入指標、國家公立醫院績效考核指標、民營醫院病案首頁質量評價指標等達標情況。結合專業質控指標，對醫院門診管理、急診醫學、院內感染管理、藥事管理、臨床檢驗、臨床放射、麻醉等7個專業進行重點質控檢查，檢查結果作為預評估內容，預評估申請前3個月內已接受過省、市質控檢查的專業，可以免查。
預評估不通過的醫院將暫緩評審，至少3個月後方可再提交預評估申請。對於評審前2年參加省（市、區、縣）質控中心檢查的重點專業出現2次及以上檢查不合格的，將暫緩評審並開展內部整改，整改合格後方可再次提交預評估申請。
（三）現場評審
通過預評估的醫院，可正式提交醫院等級評審申請。
1.三級醫院和首次申報二級甲等醫院。由市衛生健康委向省衛生健康委提交醫院等級評審申請，醫院提交評審前自評材料，由省衛生健康委負責組織現場評審。
2.二級乙等醫院和二級甲等複評醫院。市屬（市管）醫院由醫院直接提交評審申請至市評審辦公室，區、縣級醫院由轄區衛生健康局提交至市評審辦公室。評審辦公室將在現場評審2個星期前通知被評單位，並下發具體現場評審工作方案。現場評審時間為期5天，由專家評審前工作會、現場評審啟動會、現場實地評審、評審反饋會等組成。評審結束後，由評審專家委員會形成評審工作報告，報市評審工作領導小組。
（四）評審結論
市評審工作領導小組根據評審專家委員會提交的評審工作報告作出評審結論，分為合格和不合格。對評審結論為“不合格”的醫院，由市衛生健康委下達整改通知書，給予6個月整改期。醫院應於整改期滿後及時向評審辦公室申請再次評審，再次評審結論不合格的，由其執業登記的衛生健康行政部門根據評審具體情況，降低或者撤銷醫院等級。整改期滿未提交評審申請的醫院，按未申請評審處理。
評審結論通過市衛生健康委官網向社會公示7天，公示結果無異議或異議不影響評審結論的，正式發文予以確認，並核發等級證書。同時報省衛生健康委備案，並向社會公告，接受社會監督。
五、工作要求
（一）加強組織領導。各轄區衛生健康局、各級各類醫院要高度重視醫院等級評審工作，切實加強組織領導，成立以主要領導為組長的醫院等級評審工作領導小組，指定專門人員負責醫院評審工作，深刻理解評審標準，認真梳理評審內容，全麵做好評審籌備工作。
（二）嚴格評審質量。各醫院要以醫院等級評審標準為指引，重視日常監測數據管理，減少“突擊式”迎評行為，倡導“常態化”日常監管。定期梳理醫療質量相關問題，分析評估醫療質量現狀，持續改進醫療質量。認真做好相關平台數據信息填報工作，做好“杭州市醫療服務綜合監管平台”數據對接，及時、準確、規範上傳病案首頁、績效考核指標等信息。
（三）加強監督管理。市衛生健康委將加強對醫院評審工作的組織領導與監督管理工作，對評審組織、評審人員組成、評審程序、紀律執行等方麵嚴格審查和監督，確保醫院評審工作的公正公平。各轄區衛生健康局要加強轄區醫院等級評審的監督指導，堅決杜絕違反評審紀律、弄虛作假等現象發生，確保紮實推進醫院評審各項工作。
