各區、縣（市）人民政府：

為進一步減輕困難群眾就醫負擔，紮實開展“擴中提低”共富行動，根據《杭州市人民政府辦公廳關於印發杭州市構建因病致貧返貧防範長效機製實施辦法的通知》（杭政辦函〔2022〕70號）要求，經市政府同意，現就建立杭州市困難家庭醫療費用負擔封頂製提出如下實施意見。

一、總體目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全麵貫徹落實黨的二十大精神，堅持盡力而為、量力而行，建立以困難家庭為單位的醫療費用負擔封頂製，進一步健全我市因病致貧返貧防範長效機製。整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，提高各類財政救助資金的績效，通過多渠道籌集建立病貧無憂暖心基金（以下簡稱暖心基金），實現多部門協同化解困難群眾高額醫療費用負擔，各區、縣（市）困難群眾醫療費用綜合保障率達到90%，有效降低因病致貧返貧風險。

二、基本政策

（一）保障對象。持有效期內本市民政部門核發的《特困人員救助供養證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》的基本醫療保險參保人員（以下統稱困難群眾）。

（二）保障範圍。困難群眾在定點醫藥機構就醫購藥發生的經基本醫療保險、大病保險、醫療救助、政策性商業保險結算並享受各類醫療補助後由個人承擔的合理醫療費用。合理醫療費用原則上以醫保結算係統中的數據為準。

（三）待遇標準。以本市民政部門認定的社會救助家庭為單位，對其上年度承擔的合理醫療費用超過以下標準的部分給予100%兜底保障：特困人員5000元、低保家庭3萬元、低邊家庭5萬元。

三、管理製度

（一）困難人員監測預警。依托浙江省“智慧醫保”和社會救助平台實現因病致貧和因病返貧雙預警。將年度個人醫療費用現金支付超過2萬元及以上的社會救助對象、易返貧致貧對象、其他低收入對象等低收入群體，以及個人承擔醫療費用超過屬地區、縣（市）上年度城鎮居民人均可支配收入的職工醫保參保人員，個人承擔醫療費用超過屬地區、縣（市）上年度農村居民人均可支配收入的城鄉居民醫保參保人員，均納入因病致貧返貧監測範圍，並建立因病致貧返貧風險潛在對象庫。加強對因病致貧返貧風險潛在對象參保繳費狀態的監測，確保參保全覆蓋、待遇不中斷。〔責任單位：市民政局，市醫療保障局，各區、縣（市）政府按職責分工負責〕

（二）醫藥服務有效監管。強化醫療服務質量監督，加強對醫療機構診療服務行為和困難群眾就醫購藥行為的管理，引導醫療機構和困難群眾優先選擇使用基本醫保目錄內同質優價藥品、醫用耗材和醫療服務項目。加大對困難群眾醫療費用管理力度，實施合理醫療費用負麵清單管理，並根據實際運行情況動態調整。有效降低困難家庭自費費用在總醫療費用中的占比，避免不合理醫療費用發生，探索將困難群眾自費率、自費費用上傳情況等納入醫療機構考核評價體係。（責任單位：市衛生健康委員會，市醫療保障局按職責分工負責）

（三）暖心基金兜底幫扶。各區、縣（市）政府原則上應通過建立暖心基金對困難群眾合理醫療費用進行封頂製幫扶，並做好與原特殊醫療救助政策的更替銜接工作。各地應整合多部門涉及醫療費用救助、援助、補助政策的資源，根據屬地困難群眾人數及醫療費用發生情況確定暖心基金規模，通過社會捐贈、財政資金補助等方式多元募集。其中，財政資金補助占比原則上不超過1/3，上城區、拱墅區、西湖區、杭州高新開發區（濱江區）、錢塘區、西湖風景名勝區、富陽區應由財政承擔的部分，由市、區財政根據暖心基金實際支付情況按1：1承擔，市級承擔部分通過轉移支付補助各區，蕭山區、餘杭區、臨平區、臨安區、桐廬縣、淳安縣、建德市按現行財政體製自行承擔。引導我市惠民型商業補充醫療保險承保公司更好承擔社會責任，積極參與暖心基金建設，鼓勵定點醫藥機構、村集體等社會力量積極參與防貧共富工作。暖心基金日常管理由屬地紅十字會或慈善總會等公益性群眾團體或社會組織負責，公益性群眾團體或社會組織聯合醫保部門通過基層智治綜合應用等平台進行暖心基金幫扶，民政、殘聯、退役軍人事務、總工會、衛生健康、農業農村等按照相應順序落實梯次減負職責後，由公益性群眾團體或社會組織對符合條件的醫療費用進行審核，並將款項撥付給困難群眾。各地應製定管理辦法，加強對暖心基金的管理和監督。〔責任單位：各區、縣（市）政府，市醫療保障局、市財政局、市民政局、市殘聯、市退役軍人事務局、市衛生健康委員會、市總工會、市紅十字會、市慈善總會按職責分工落實〕

四、工作要求

（一）強化組織領導。各區、縣（市）政府要高度重視困難家庭醫療費用負擔封頂製工作，積極落實主體責任，主動開展困難群眾高額醫療費用兜底保障工作，在2023年12月底前，各地政府應結合本地實際出台實施方案，並做好新老政策銜接，確保政策落地見效。

（二）落實責任分工。醫保部門負責牽頭組織實施困難家庭醫療費用負擔封頂製相關工作。民政部門負責因病致貧因病返貧對象監測以及特困、低保、低邊對象的認定及動態更新管理，並支持慈善救助發展。衛生健康部門負責加強對醫療機構的行業管理，規範診療服務，做好醫療機構醫療質量監管工作。退役軍人事務部門負責困難退役軍人醫療援助工作。財政部門按規定落實相關資金保障。公益性群眾團體或社會組織負責暖心基金的日常運行管理。殘聯、總工會等其他有關部門和組織按職責做好相關工作。

（三）加強宣傳引導。要加強宣傳工作，做好政策解讀，及時回應社會關切，合理引導群眾預期。要凝聚社會共識，充分調動更多社會資源投入困難群眾高額醫療費用負擔化解工作，為政策落地營造良好氛圍。

本實施意見自2024年1月1日起施行。

杭州市醫療保障局                      杭州市民政局

杭州市財政局              杭州市衛生健康委員會

杭州市退役軍人事務局              杭州市總工會

杭州市殘疾人聯合會              杭州市紅十字會

2023年11月20日

        附件：杭醫保〔2023〕52號杭州市醫療保障局等八部門關於建立杭州市困難家庭醫療費用負擔封頂製的實施意見.docx