一、製定背景

一是貫徹落實上級決策部署需要。2022年，浙江省及我市出台了構建因病致貧返貧防範長效機製文件，要求“強化綜合保障兜底機製，多渠道籌集建立醫保暖心無憂專項基金，探索家庭和個人醫療費用負擔封頂”。浙江省公共服務“七優享”工程“弱有眾扶”專項實施方案提出2027年困難群眾醫療費用綜合保障率達到90%的要求。

二是構築因病致貧返貧防線需要。我市已初步構建因病致貧返貧防範長效機製，進一步夯實了困難群眾基本醫療保險、大病保險、醫療救助“三重製度”保障基礎，醫療保障水平居全國全省前列。雖然醫保、民政、總工會、殘聯等數十個部門有各類醫療費幫扶救助政策，但部分困難群眾醫保目錄外的醫療費用負擔仍然較重。有必要通過健全困難人員監測預警、加強醫藥服務有效監管、建立困難家庭醫療費用負擔封頂製等舉措來強化醫療幫扶，提高困難群眾醫療費用綜合保障水平。

二、製定依據

（一）浙江省醫療保障局等7部門關於印發〈浙江省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果促進共同富裕有效銜接鄉村振興戰略實施意見〉的通知》（浙醫保聯發〔2021〕25號）

（二）《杭州市人民政府辦公廳關於印發杭州市構建因病致貧返貧防範長效機製實施辦法的通知》（杭政辦函〔2022〕70號）

三、主要內容

建立困難家庭醫療費用負擔封頂製，進一步健全我市因病致貧返貧防範長效機製。整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，提高各類財政救助資金的績效，通過多渠道籌集建立病貧無憂暖心基金（以下簡稱暖心基金），實現多部門協同化解困難群眾高額醫療費用負擔，有效降低因病致貧返貧風險。文件自2024年1月1日起施行，具體內容如下：

1.明確監測預警標準。建立因病致貧和因病返貧雙預警機製。社會救助對象、易返貧致貧對象、其他低收入對象等低收入群體參保人員年度醫療費用超過2萬元的，職工醫保參保人員個人承擔醫療費用超過屬地區、縣（市）上年度城鎮居民人均可支配收入的，城鄉居民醫保參保人員個人承擔醫療費用超過屬地區、縣（市）上年度農村居民人均可支配收入的，均納入因病致貧返貧監測範圍。

2.明確保障對象。將持有效期內本市民政核發的《特困人員救助供養證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》的我市基本醫療保險參保人員（以下統稱困難群眾）納入保障範圍。

3.明確保障標準。以本市民政部門認定的社會救助家庭為單位，經基本醫療保險、大病保險、醫療救助、政策性商業保險結算並享受各類醫療補助後，其上一年度承擔的合理醫療費用超過以下標準的部分給予100%兜底保障：特困人員5000元、低保家庭3萬元、低邊家庭5萬元。

4.加強醫藥服務監管。強化醫療服務質量監督，加強對醫療機構診療服務行為和參保人員就醫購藥行為的管理。加大對困難群眾醫療費用管理力度，實施合理醫療費用負麵清單管理。

5.集成多部門梯次減負功能。整合各部門關於醫療費用救助、援助、補助資源，公益性群眾團體或社會組織聯合醫保部門通過基層智治綜合應用等平台進行暖心基金幫扶，民政、殘聯、退役軍人事務、總工會、衛生健康、農業農村等按照相應順序落實梯次減負職責後，剩餘合理醫療費用納入封頂製兜底幫扶。

6.建立暖心基金兜底幫扶。各區、縣（市）政府原則上應通過建立病貧無憂暖心基金對困難群眾合理醫療費用進行封頂製幫扶，並做好與原特殊醫療救助政策的更替銜接工作。通過財政資金補助一部分，我市惠民型商業補充醫療保險承保公司支持一部分，社會捐贈支援一部分等方式募集資金。屬地紅十字會或慈善總會等公益性群眾團體或社會組織負責暖心基金的日常管理，對符合條件的醫療費用進行審核，並將款項直接撥付給困難群眾。

四、解讀機關、解讀人及政策谘詢電話

解讀機關：杭州市醫療保障局

解讀人：謝穎妍

政策谘詢電話：89583020