各區、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

《杭州市基本醫療保險醫療費用結算管理辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。

杭州市人民政府辦公廳

2023年12月8日

（此件公開發布）

杭州市基本醫療保險醫療費用結算管理辦法

為保障參保人員基本醫療需求，規範醫療保險費用結算，提高基本醫療保險基金使用效率，防範醫療保險基金風險，確保基本醫療保障製度長期可持續運行，根據《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）等文件精神，結合本市實際，特製定本辦法。

一、總則

（一）適用範圍。

本辦法適用於本市醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）與市域範圍內定點醫藥機構之間的基本醫療保險費用結算，參保人員基本醫療保障待遇不受本辦法影響。

（二）管理要求。

按照“規範使用、合理支付、消除浪費、可持續發展”的原則，積極引導定點醫藥機構建立自我管理、自我約束的良性機製，合理、有效地利用醫藥衛生資源，做好基本醫療保險費用（以下簡稱醫療費用）結算管理工作。

（三）醫療費用範圍。

本辦法所稱的醫療費用包括職工基本醫療保險參保人員和城鄉居民基本醫療保險參保人員（以下統稱參保人員）在本市定點醫藥機構發生的以下費用：

1.門診醫療費用[包括普通門診醫療費用、特殊病種（規定病種）門診醫療費用和藥店購藥費用]；

2.住院醫療費用；

3.家庭病床等其他醫療費用。

（四）工作機製。

市基本醫療保險費用結算管理聯席會議（辦公室設在市醫療保障局，以下簡稱市聯席會議）負責研究協調醫療費用結算管理過程中的重大問題，並根據上級部門規定和本市醫保支付方式改革、醫療服務價格改革、藥品與醫用耗材集中帶量采購、中醫藥醫保支付等醫保、醫療、醫藥體製改革工作推進情況，研究調整結算管理標準。

二、管理原則

參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費用實行總額預算管理。

（一）門診醫療費用。

定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險開支範圍的門診醫療費用實行總額預算考核管理。各定點醫藥機構年度醫療費用預算總額一般應在每年年初確定，次年年初結合定點醫藥機構實際醫療費用發生情況、日常管理服務情況以及績效評定結果等進行年度決算。

（二）住院醫療費用。

定點醫療機構發生的住院醫療費用按照國家和省疾病診斷相關分組（DRGs）點數付費有關規定執行。

（三）家庭病床等其他醫療費用。

家庭病床醫療費用參照門診醫療費用總額預算管理，其他醫療費用按照相關文件規定執行。

三、預算指標下達

（一）門診醫療費用。

每年第二季度，市醫保經辦機構應根據上年度各定點醫藥機構的醫療費用決算情況和調節係數提出當年的醫療費用預算總額建議方案，報市聯席會議研究確定後予以下達。調節係數根據上年度醫療費用的變化情況以及本市經濟社會發展水平等因素確定。

1.門診醫療費用預算總額具體計算公式：

門診醫療費用預算總額=一般費用預算總額＋特殊費用預算總額；

一般費用預算總額=上年度核定就診人數×次均費用指標×人次人頭比指標×調節係數；

特殊費用預算總額=上年度特殊費用決算額×調節係數。

一般費用是指參保人員在該定點醫藥機構發生的，除特殊費用以外的醫療費用；特殊費用是指按病種付費、按服務單元付費等其他結算方式進行結算的醫療費用以及國家談判藥品等醫療費用。

2.核定就診人數、次均費用指標和人次人頭比指標按以下規定確定。

（1）核定就診人數是指剔除無效人頭數後的實際就診人數。

（2）一般情況下，次均費用指標和人次人頭比指標根據各定點醫藥機構上年度指標執行情況結合同級同類定點醫藥機構的醫療費用水平合理確定。

對總體指標有超標的，超標部分采用分段累計的方法在上年度下達次均費用指標和人次人頭比指標乘積的基數上計算增加：

超標10%（含）以下的，按超標部分增加20%；

超標10%以上的，按超標部分增加10%。

對總體指標有結餘的，結餘部分采用分段累計的方法在上年度實際發生次均費用指標和人次人頭比指標乘積的基數上計算增加：

結餘20%（含）以內的，按結餘部分增加50%；

結餘20%以上的，按結餘部分增加10%。

（3）新增的定點醫藥機構在首個費用結算年度內發生的醫療費用納入總額預算管理，其中核定就診人數按當年度剔除無效人頭數後的實際就診人數計算，次均費用指標和人次人頭比指標由市聯席會議參考該機構所在區、縣（市）同級同類定點醫藥機構醫療費用平均水平研究確定。

（二）住院醫療費用。

定點醫療機構發生的住院醫療費用按照DRGs點數付費有關規定執行。

四、日常費用撥付

市醫保經辦機構對定點醫藥機構采用每月預撥與年末清算相結合的方式支付醫療費用。

定點醫藥機構每月申請撥付的醫療費用在核定的預算總額（撥付限額）內的，經審核後按項目付費、DRGs點數付費等方式進行預撥，當其年度內累計發生醫療費用超過預算總額（撥付限額）時，次月起原則上暫緩撥付申撥的醫保費用，其中住院撥付限額還應與衛生健康部門核定的床位數關聯並進行年度預撥封頂。

各級醫保經辦機構負責對定點醫藥機構申請撥付的醫療費用進行審核。定點醫藥機構申請撥付的醫療費用在扣除違規費用後，由市醫保經辦機構在每月底前按95%的比例撥付。

定點醫藥機構在年度內發生下列情形時，市醫保經辦機構可根據該定點醫藥機構的實際情況，對其預算額度進行調整：

1.醫藥機構規模擴大、就診人數增加的；

2.醫藥機構發生重組、兼並、破產、歇業的；

3.醫藥機構被暫停服務協議的；

4.醫藥機構被取消定點資格終止服務協議的；

5.其他需要調整預算額度的事項。

五、年度費用決算

每年第二季度，市醫保經辦機構對上年度定點醫藥機構的醫療費用進行決算。

（一）門診醫療費用。

門診醫療費用年度決算總額包括一般費用決算額和特殊費用決算額，並應扣除因違規剔除的醫療費用部分。除另有規定外，特殊費用均按照項目付費方式進行決算。一般費用按以下規定進行決算。

1.確定決算指標。

定點醫藥機構上年度門診醫療費用決算指標按以下公式計算：

上年度門診醫療費用決算指標=上年度門診預算額×績效情況。

其中績效情況主要考慮定點醫藥機構門診就診人頭、就診人次、人次人頭比、次均費用等因素。

2.確定決算額。

（1）發生的醫療費用未超過決算指標的，先按照基本醫療保險基金支付規定結算，再采用分段累計的方法計算：

在決算指標80%—100%（含）之間的，按差額部分的60%增加決算額，並按年度醫療費用實際發生數中的基本醫療保險基金支付的權重比例給予支付；

在決算指標60%—80%（含）之間的，按差額部分的50%增加決算額，並按年度醫療費用實際發生數中的基本醫療保險基金支付的權重比例給予支付；

低於決算指標60%（含）的，差額部分不計入決算額並不予支付醫療費用。

（2）發生的醫療費用超過決算指標的，決算指標內的醫療費用按照基本醫療保險基金支付規定予以結算，超過決算指標部分采用分段累計的方法計算：

超過決算指標5%（含）以下的，超過部分按照30%的比例增加決算額，並按年度醫療費用實際發生數中的基本醫療保險基金支付的權重比例給予支付；

超過決算指標5%—10%（含）的，超過部分按照20%的比例增加決算額，並按年度醫療費用實際發生數中的基本醫療保險基金支付的權重比例給予支付；

超過決算指標10%以上的，超過部分按照10%的比例增加決算額，並按年度醫療費用實際發生數中的基本醫療保險基金實際支付的權重比例給予支付。

（二）住院醫療費用。

定點醫療機構發生的住院醫療費用按照DRGs點數付費有關規定執行。

（三）年度考核結果處置。

按照國家和省、市有關要求，由醫保經辦機構負責對定點醫藥機構開展年度考核。對於考核結果在90分及以上的，每月未撥付的5%部分醫療費用予以全額返還；對於考核結果在60分（含）—90分之間的，按年度考核方案規定的比例扣減每月未撥付的5%部分醫療費用；對於考核結果低於60分的，每月未撥付的5%部分醫療費用不予支付。

六、年度費用清算

（一）門診醫療費用。

每年第二季度，由市醫保經辦機構完成上年度各定點醫藥機構發生的門診醫療費用的清算工作。清算時要綜合考慮當年度政策調整等客觀原因影響醫療費用發生、就診服務量、醫保違規等因素，對定點醫藥機構人為控製或調整相關醫療費用造成費用指標失真的無效人頭予以剔除。

清算金額按以下公式計算：

清算金額=各醫藥機構年度決算總額-個人現金支付醫療費用－已撥付的基金（資金）。

個人現金支付醫療費用是指符合醫保列支範圍的應由個人現金支付的醫療費用。

（二）住院醫療費用。

定點醫療機構發生的住院醫療費用按照DRGs點數付費有關規定執行。

七、其他

定點醫藥機構為參保人員提供醫療服務時，應當遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫療服務原則，不得分解住院，不得拒收、推諉病人。除急診、搶救等特殊情形外，選用基本醫療保險支付範圍外的醫療服務項目、藥品和醫用材料時，應由參保人員本人、監護人或近親屬簽名同意。

參保人員在定點醫藥機構因急診、信息網絡原因等導致無法使用醫保就醫憑證（含電子憑證）結算的醫療費用，以及在定點醫藥機構發生的應按醫保結算但自費結算的醫療費用，可先由個人墊付，再向醫保經辦機構申請報銷。上述未在醫藥機構直接按醫保結算的醫療費用，應計入醫療費用發生的醫藥機構的預決算額度內。中藥飲片處方帖均費用按照《浙江省衛生廳 浙江省人力資源和社會保障廳關於加強中藥飲片使用管理的通知》（浙衛發〔2012〕226號）規定的標準進行考核，超過標準部分費用分段按比例扣除。

因大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費用，由市聯席會議研究確定具體結算考核方案。

各區、縣（市）可根據各地實際建立協調機製，研究本轄區基本醫療保險醫療費用結算管理重大事項，並報市聯席會議研究確定。

本辦法自2024年1月1日起施行，具體考核結算標準相關事宜，以及本辦法實施後出現的結算管理新問題，由市醫療保障局提出具體方案，按程序報市聯席會議研究確定。國家、省、市相關文件另有規定的，從其規定。前發《杭州市人民政府辦公廳關於印發杭州市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法的通知》（杭政辦函〔2009〕403號）同時廢止。

杭州市人民政府辦公廳關於印發杭州市基本醫療保險醫療費用結算管理辦法的通知.pdf