為保障參保人員基本醫療需求，規範醫療保險費用結算，提高基本醫療保險基金使用效率，防範醫療保險基金風險，確保基本醫療保障製度長期可持續運行，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障製度改革的意見》《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》和省市相關文件規定，結合本市實際，製定本辦法，現將有關情況說明如下。

一、修訂背景

本次對《暫行辦法》進行修訂主要考慮以下兩方麵因素：

一是國家和省關於深化醫保支付方式改革的要求。近年來，國家和省陸續出台了新的醫療保障政策和工作要求，特別是2019年我省出台實施基本醫療保險住院費用DRGs點數付費政策，明確對定點醫療機構開展的住院醫療服務，實施DRGs結合點數付費。2020年，《中共中央國務院關於深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號）文件也明確提出，要建立管用高效的醫保支付機製，持續推進醫保支付方式改革。

二是我市醫保費用結算管理工作實際需要。《暫行辦法》實施以來，作為政策依據之一的我市基本醫療保障政策已進行多次修訂完善，尤其是2022年我市全麵實現基本醫療保障市級統籌，全市範圍內實行統一的醫療保障辦法，也有必要對全市基本醫療保障費用結算管理辦法繼續修訂，以實現全市範圍醫療費用規範、科學、高效結算管理，確保各項政策的統一，為下一步實現省域範圍內醫保政策的統一打好基礎。同時，自2010年1月1日實施醫保支付方式改革以來，根據我市醫療費用結算管理工作實際，醫療費用結算管理聯席會議成員單位通過共同研商的方式已對相關醫療費用結算管理內容進行優化完善，一些成熟的做法需要通過政策修訂的方式予以規範和明確。

二、主要內容

《辦法》包括總則、管理原則、預算指標下達、日常費用撥付、年度費用決算、年度費用清算和其他等7部分內容。

（一）總則。對《辦法》的適用範圍進行明確，適用於本市醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）與市域範圍內定點醫藥機構之間的基本醫療保險費用結算，增加了參保人員基本醫療保障待遇不受本辦法調整的內容。明確費用範圍是指職工基本醫療保險參保人員和城鄉居民基本醫療保險參保人員在定點醫藥機構發生的門診醫療費用〔包括普通門診醫療費用、特殊病種（規定病種）門診醫療費用和藥店購藥費用〕，住院醫療費用，家庭病床等其他醫療費用。同時明確了工作機製，建立市基本醫療保險費用結算管理聯席會議製度，研究協調醫療費用結算管理過程中的重大問題。

（二）管理原則。住院醫療費用按上級醫保部門統一部署全麵開展DRGs點數付費管理。由於上級醫保部門尚未製定統一的門診醫療費用、家庭病床等其他醫療費用結算管理政策，因此我市仍延續執行現行總額預算管理模式。

（三）預算指標下達。一是對門診一般費用預算總額計算公式做了調整，同時明確了核定就診人數、次均費用指標、人次人頭比指標和調節係數確定方法；二是對特殊費用定義做了調整，刪除了按人頭付費和住院費用的內容，增加了國家談判藥等費用；三是明確將新增定點醫藥機構在首個費用結算年度內發生的門診醫療費用納入總額預算管理。

（四）日常費用撥付。一是進一步明確定點醫藥機構每月申請撥付醫療費用的撥付規則；二是對已不再適用的費用審核相關表述進行刪減；三是對定點醫藥機構預算額度調整情形進行完善。

（五）年度費用決算。增加門診決算指標計算公式，上年度門診醫療費用決算指標=上年度門診預算額×績效情況，其中績效情況主要考慮定點醫藥機構門診就診人頭、就診人次、人次人頭比、次均費用等因素。

（六）年度費用清算。一是明確對上年度定點醫藥機構發生醫療費用清算時間節點為每年二季度；二是明確清算時要綜合考慮當年度政策調整等客觀因素對醫療費用、就診服務量等因素的影響；三是調整年度考核處置措施，明確按照國家和省市有關要求由醫保經辦機構負責對定點醫藥機構開展年度考核，並將考核結果與年度清算結果掛鉤。

（七）其他。一是根據上級文件規定增加了中藥飲片處方帖均費用考核依據和內容；二是明確了本辦法中未明確具體考核結算標準的相關事宜，以及本辦法實施後出現結算管理新的情況和問題的，由市醫療保障局提出具體方案，經多方征求意見並報市聯席會議研究確定後執行；三是考慮到現行國家和省醫保支付方式改革尚未成熟定型，明確國家、省、市相關文件另有規定的，從其規定。

三、施行時間

自2024年1月1日執行。

四、解讀機關、解讀人及聯係方式

解讀機關：杭州市醫療保障局

解讀人：徐林山

政策谘詢電話：0571-89583023