各區、縣（市）醫療保障（分）局，局機關各處室、局屬各單位：

現將《2023年全市醫療保障工作要點》印發給你們，請結合實際，認真抓好貫徹落實。

杭州市醫療保障局

2023年3月7日

2023年全市醫療保障工作要點

2023年是全麵貫徹黨的二十大精神開局之年，是“八八戰略”實施20周年，是杭州亞運會舉辦之年。杭州市醫療保障工作要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全麵貫徹落實黨的二十大精神，深入實施“八八戰略”，堅持“以人民為中心”的發展理念，以“再展雄風、再創輝煌”的誌氣勇氣豪氣，幹在實處、走在前列、勇立潮頭，努力推動醫療保障更高質量、更有效率、更加公平、更可持續、更為安全地健康發展，在以“兩個先行”打造“重要窗口”中展現頭雁風采，為高水平推進共同富裕幸福杭州建設、打造中國式現代化城市範例貢獻醫保力量。

一、堅持黨建統領，著力提升政治能力，堅定走好“兩個維護”的第一方陣

（一）學習宣傳貫徹黨的二十大精神。堅持把學習貫徹黨的二十大精神作為首要政治任務和頭等大事，教育引導局係統黨員幹部全麵學習、全麵把握、全麵落實黨的二十大精神。健全完善工作機製，把黨的二十大精神特別是關於醫療保障工作的重大決策部署，貫徹到我市醫保改革發展各方麵和全過程，推動黨的二十大精神在局係統落到實處、見到實效。

（二）牢固樹立政治機關意識。堅定不移做“兩個確立”忠誠擁護者、“兩個維護”示範引領者，堅決做到“總書記有號令、中央有部署，浙江見行動”，醫保必落實。始終把學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想作為“第一議題”，健全習近平總書記重要指示批示閉環落實機製，定期組織開展貫徹落實情況的“回頭看”。嚴格落實意識形態工作責任製，加強醫保領域意識形態陣地管理，牢牢掌握意識形態工作主動權。

（三）著力深化黨建品牌創建。進一步深化完善“智慧醫保·護航一生”局係統黨建品牌，將其作為全局黨建統領、全局工作開展的主抓手、主平台，持續發揮牽引作用。全麵加強基層黨組織建設，充分發揮戰鬥堡壘作用，進一步深化完善“一支部一品牌”，壓實責任鏈條，築牢基層基礎，豐富品牌內涵，推動黨建、業務深度融合、互促共進。

（四）切實強化清廉醫保建設。嚴格落實黨組主體責任等“五張責任清單”和醫保係統工作人員十條禁令，緊盯醫保資金申請、審核、稽核、撥付、清算等全流程運行主線，統籌推進基金監管、定點管理、藥械招采、公共服務、數據管理等領域清廉建設，推動構建全流程閉環管控，堅持反腐敗無禁區、全覆蓋、零容忍，深化以案為鑒、以案促治，促進政治生態建設整體提升。

二、堅持共同富裕，持續完善製度建設，在發展中持續提高群眾獲得感、滿意度

（五）全麵做實市級統籌。認真開展市級統籌質量評估工作，找準摸清存在的問題，實行“清單式交辦、銷號式管理”，確保此項工作全省領先，為省級統籌奠定基礎、提供經驗。落實基金收支質量考核，增強全市醫療保障基金抗風險能力和使用效率。

（六）持續深化浙裏惠民保建設。指導支持“西湖益聯保”健康可持續發展，力爭投保率和賠付率協調平衡，產品基本成熟定型，初步建成“政府有為、市場有效、百姓有感”的惠民保杭州模式。全年投保人數力爭超過500萬。全麵評估第一個運行周期工作成效，組織開展第二個周期承保單位招投標工作。

（七）穩妥推進醫保領域共富改革。按照全省統一部署，嚴格落實醫保待遇清單製度，職工和城鄉居民基本醫療保險政策範圍內住院報銷比例（含大病保險）分別達到85%、68%。認真謀劃、穩慎推進杭州市職工基本醫療保險門診共濟保障機製和個人賬戶改革，鞏固提升職工醫保門診保障水平，實現醫保製度更加公平更可持續。落實出生缺陷兒童全生命周期醫療服務保障工作，配合落實城鄉居民免費健康體檢工作。

（八）基本建成因病致貧返貧防範長效機製。健全主動發現精準識別機製、三重製度保障機製、醫藥服務保障機製、綜合救助兜底保障機製，減少入庫因病致貧返貧存量人數，進一步鞏固醫保脫貧攻堅成果。強化部門多跨協同和製度重塑，探索多渠道籌集建立醫保暖心無憂專項基金、困難家庭和個人醫療費用負擔封頂等機製，確保困難群眾醫療費用綜合保障率不低於82%，重點救助對象門診慢特病和住院費用救助比例不低於66%，減輕參保人員重大疾病的醫療費用負擔。

（九）繼續深化長期護理保險製度試點。按照“職工+居民”全覆蓋的模式積極做好政策儲備，為國家局擴大試點做好準備。指導桐廬深化試點工作，完善資金籌集、經辦標準、待遇供給等，確保當年參保人數不低於40萬人；指導淳安探索商保和長護的結合運作，出台製度方案、確定經辦模式、啟動參保繳費，確保當年參保人數不低於1.5萬人。

三、堅持守正創新，協同高效推進精細化管理，讓群眾享受更多質優價宜的醫藥服務

（十）深入推進支付方式改革。優化完善總額預算管理工作，繼續推進住院費用DRGs點數付費，健全完善DRGs分組、評估、交叉評審等相關配套管理措施，住院同病同價同組數不少於80個，進一步優化床日付費管理辦法，積極推行中醫激勵政策。按照省局統一部署，積極推進門診支付方式改革工作，結合我市實際，研究製定門診支付方式改革相關政策。積極發揮醫保杠杆作用，助力基層醫療機構健康持續發展。

（十一）紮實做好藥械集采工作。狠抓2022年版國家醫保藥品目錄落實落地。高質量做好藥品和醫用耗材集中帶量采購落地實施等工作，落實國談藥品“雙通道”管理，確保集采結果規範使用。按照國家和省統一部署，認真做好口腔種植服務綜合治理工作，製定相關服務項目價格，落實耗材集采工作，進一步減輕人民群眾負擔。

（十二）穩妥推進醫療服務價格改革。在省局統一部署下，穩步推進醫療服務價格調整相關工作，調整完善基層衛生服務機構醫療服務項目價格，助力基層衛生服務機構的健康發展和“基層首診、分級診療、雙向轉診”工作的有序開展。

（十三）加快推進“互聯網+醫保”移動支付。在全市範圍實現在線診療、在線支付、藥品配送到家的就醫購藥服務，優先將符合條件的醫藥費和慢性病治療費用納入“互聯網+醫保”直接結算，全市開通“互聯網+醫保”移動支付定點醫藥機構不少於26家。

（十四）持續優化中藥飲片價格管理。加強中藥飲片價格監測和信息發布工作，健全完善中藥飲片價格動態調整機製。嚴格落實國家和省中藥飲片加成政策，規範醫療機構中藥飲片價格管理，助力促進中醫藥傳承發展。

（十五）促進鄉村醫療衛生體係健康發展。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務製度建設，完善並落實醫保基金和個人共同負擔簽約服務費政策。對緊密型縣域醫共體實行醫保基金總額付費，加強監督考核，落實醫共體牽頭機構的監督管理責任。合理提高醫保基金對鄉村醫療衛生機構的總額控製指標，加強農村地區醫保經辦管理服務和監督管理能力建設。

四、堅持問題導向，切實維護基金安全，堅決守好人民群眾“救命錢”

（十六）精準強化協議管理工作。進一步優化定點準入評價評估流程、優化定點機構考核評分體係，實現醫保服務協議電子網簽平台在智慧醫保係統的上線運行。製定協議動態管理方案，實施準入退出動態管理。研究定點醫藥機構區域布局規劃。

（十七）嚴厲查處欺詐騙保行為。開展“醫保基金安全規範年”行動，強化日常監管，圍繞重點領域，常態化開展專項飛行檢查。強化部門聯動機製，開展專項整治和聯合執法，推進行刑銜接和行紀銜接。強化數字賦能，拓展智慧監管應用場景，用足用好數據分析，切實提升基金監管效能。強化社會監督，暢通舉報渠道，綜合提升監管質效。

（十八）有效健全基金監管體製機製。落實飛行檢查工作製度和醫保基金監督檢查辦法等規定，提升基金監管工作規範化製度化水平。大力推進“醫保基金舉報線索處理”“參保人員個人信息授權查詢和使用”國家試點工作，協同推進醫保醫師信用管理、協議管理和行政監管等綜合監管、醫共體行業自律等機製建設。

（十九）嚴格落實基金績效考核。強化基金預決算編製審核，探索建立醫保基金預算績效全流程管控體係。以基金績效評價優化預算管理、加強風險預警，促進醫保基金穩健運行。

五、堅持人民至上，促進醫保公共服務均等化，讓人民群眾辦理醫保更便捷更高效

（二十）迭代升級智慧醫保功能。嚴格按照“四統一”原則，推動係統全線貫通和應用落實，積極承接“醫保基金在線監管”“浙裏舒心醫保”等全省試點應用場景建設，加快打造一批可示範推廣的標誌性成果，力爭更多的項目納入“一地創新，全省共享”。

（二十一）落細落實數據專區建設應用。推進醫療保障專網建設，建立醫保數據共享資源池，持續推進數據統計分析利用。落實網絡及數據安全防護，加強數據保護，提高數據的使用度、貢獻率和安全性。優化醫保信息係統運維，做好定點醫藥機構運維管理。

（二十二）優化升級線上服務場景。聚焦“醫保小智”、智能零報、“視頻辦”等數字化服務場景完善提升，形成7×24小時服務矩陣。完善智能審核、智能統計、大數據分析等功能，提升電子票據應用，進一步推進“視頻辦”醫保業務辦理模式，不斷推動醫療保障公共服務更加優質均衡、便捷高效的發展。

（二十三）加強改進線下服務。以“一老一小”為重點健全公共服務體係。以經辦機構服務下沉、“醫銀”“醫商”聯合經辦、委托醫院協助辦理、線上服務自助辦理等網格化布局，高質量建設“15分鍾醫保服務圈”。完善經辦規程和經辦標準，合理設置權限，優化軟硬件設施，推進服務示範點建設。

（二十四）做強做優異地就醫結算服務。擴大結算範圍、拓展備案渠道、加強信息協同，積極融入長三角醫保一體化建設，推動異地就醫服務高品質和多元化升級，異地結算醫療機構開通率達到50%。著力提升省外異地就醫住院費用直接結算率，全市跨省門診慢特病直接結算醫院不少於110家，跨省住院費用直接結算率達65%，切實提升人民群眾獲得感和便捷度。

（二十五）全力保障疫情防控。根據國家和省統一部署，優化調整醫保疫情防控政策，做好實施“乙類乙管”後醫療保障工作，全力服務常態化疫情防控大局。做好新冠疫苗及接種費用保障工作，按時完成資金上解、費用清算、信息報送等各項工作。動態調整疫情防控藥品耗材等價格，切實保障好群眾就醫問藥，最大程度保障群眾生命健康。

六、堅持唯實惟先，切實加強自身建設，打造實幹擔當的醫保幹部隊伍

（二十六）嚴格落實法治政府建設。深入學習宣傳貫徹習近平法治思想，堅持將習近平法治思想貫穿醫療保障工作全過程，實現業務工作與法治宣傳教育同謀劃、同部署、同落實，持續推進依法行政工作向縱深發展。落實重大行政決策程序與製度，加強行政執法案卷評查，健全完善社會矛盾糾紛多元化解措施。

（二十七）全麵加大教育培養力度。切實提升幹部的政治素養、理論水平和工作能力，提高政治站位、大局意識和理論修養。紮實開展能力素質提升工程，通過專班學習、一線鍛煉、跟崗培養等方式，切實提高幹部能力素質，提升醫保隊伍的創造力、凝聚力、戰鬥力。

（二十八）著力強化幹部關心關愛。突出實幹實績導向，打破論資排輩、平衡照顧，持續推進幹部能上能下。落實容錯免責，為擔當者擔當，為負責者負責，為幹事者撐腰，讓有為者敢為。發揮工、青、婦、團等群團組織作用，積極開展各類有益身心健康的活動。組織動員黨員幹部職工積極參與“紅色領杭、奉獻亞運”係列活動。

（二十九）切實加強作風效能建設。聚焦醫保領域人民群眾的“急難愁盼”，持續開展“大走訪大調研大服務大解題”活動，健全完善信訪化解長效機製和醫保政策“五進”宣傳常態化活動機製，切實提升醫保服務效能。加強保密規範管理，提升檔案工作能力，綜合實施績效考核，確保完成平安創建各項目標任務。