各區、縣（市）醫療保障（分）局、衛生健康局：

根據《浙江省醫改辦關於開展縣域醫療服務共同體建設試點工作的指導意見》《浙江省醫療保障局浙江省衛生健康委員會關於推進醫共體醫保行業自律示範點建設的指導意見》等文件規定，我們製定了《杭州市縣域醫共體醫保行業自律建設實施方案》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

杭州市醫療保障局 杭州市衛生健康委員會

2023年3月17日

杭州市縣域醫共體醫保行業自律建設實施方案

為深入貫徹習近平總書記關於醫療保障重要指示批示精神，根據《中共中央國務院印發關於深化醫療保障製度改革的意見》《關於促進縣域醫療衛生服務共同體健康發展的決定》《浙江省醫改辦關於開展縣域醫療服務共同體建設試點工作的指導意見》《浙江省醫療保障局浙江省衛生健康委員會關於推進醫共體醫保行業自律示範點建設的指導意見》等文件要求，全麵落實縣域醫共體(以下簡稱醫共體)自我管理主體責任，進一步規範醫保基金使用，結合我市實際，特製定本實施方案。

一、指導思想

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大、二十大及曆次全會精神，以“八八戰略”為統領，以促進醫共體建設、規範醫療服務行為、提高醫保基金績效為主線，提升行業管理規範化水平，推動思想、製度、規則、紀律、文化融入醫療保障事業發展全過程，營造風清氣正的行業新生態，為我市奮力爭當“兩個先行”排頭兵、努力成為中國式現代化城市範例貢獻醫保力量。

二、主要目標

通過醫共體醫保行業自律建設，壓實醫共體的醫保行業管理主體責任，健全自我管理責任體係，增強紀律意識、規矩意識，營造自律氛圍，形成“領導體係健全、組織機構完善、管理職責清晰、人員配置科學、協調運轉高效”的醫保自律新格局，促進基金科學規範可持續運行，積極打造醫共體醫保行業自律杭州模式。

三、實施對象

杭州市範圍內的所有醫共體。非醫共體的醫保定點醫療機構可結合實際參與創建。

四、主要內容

（一）落實醫共體牽頭單位醫保管理主體責任。按照黨委領導下的院長負責製要求，成立由醫共體牽頭醫院和成員單位負責人組成的醫保管理委員會。下設醫共體醫保管理中心，統籌協調醫共體醫保管理工作。突出牽頭醫院在醫保管理中的主體責任，牽頭醫院設醫保管理辦公室，成員單位根據規模設置醫保管理辦公室或配備專(兼)職管理人員。重點科室(病區)配備醫保兼職聯絡人員。形成“管委會-管理中心-醫保辦-聯絡員”的醫保管理網絡。

（二）完善醫共體醫保管理部門職能。醫共體醫保管理委員會牽頭負責醫保基金監管等政策貫徹落實，完善醫保管理規章製度，醫共體醫保管理中心定期對醫保政策和管理規定執行情況進行監督、檢查和考核，及時糾正不規範行為，指導監督醫共體內藥品、醫用耗材招標采購工作，參與醫療機構發展、醫療質量管理、人事薪酬管理等決策。

（三）加強醫共體醫保管理人員配置。醫共體醫保管理委員會主要負責人應由醫共體主要領導擔任，醫共體醫保管理部門力量應與醫保管理部門職能相匹配。定點醫療機構床位數超過100張的，須安排專職工作人員。人員配備能力要與醫保管理發展趨勢相適應，專業應逐步涵蓋臨床醫學、公共衛生、護理、計算機、財務、審計、經濟管理等。定期進行政策培訓和操作培訓，增強遵紀守法意識，提高業務素質。

（四）理順醫共體醫保內部管理機製。醫共體內要將行業自律建設作為落實推進清廉醫院建設的重要內容,加強自律文化建設，積極營造行業自律建設氛圍。建立行業自律責任落實機製，嚴格執行醫保政策規定和服務協議，建立完善內控製度、風險評估、信息公開、信息報送、績效評價、多科協作等管理機製，切實規範收費公示、服務窗口、醫保結算、政策宣傳等基礎服務，落實加強目錄管理、自查自糾、合理診療、耗材管理等內控管理，積極推進預算考核、多元複合、談判藥品、采購管理、線上采購等醫保改革舉措。

（五）嚴格醫共體醫保行業自律機製。醫共體要切實履行行業自律主體責任，醫共體醫保管理委員會主要負責人為行業自律第一責任人，其他負責人在職責範圍內承擔相應領導責任。將醫保基金規範使用考核結果列入醫療保障、衛生健康部門的年度相關工作考核，並作為評先評優的重要依據。加強醫共體內定點醫療機構和醫保醫師的協議管理、信用管理，將醫共體內部基層醫療機構與牽頭醫療機構醫保年度考核扣分一並計入行業自律評價標準，將醫共體醫保醫師服務行為與考核、執業、評先評優、職稱晉升等掛鉤,對違反醫保政策法規的按規定嚴肅處理。

（六）完善醫共體醫保信息平台建設。各醫共體要切實加強信息管理，按要求開展基礎信息備案管理，做好定點醫療機構、醫保醫師、醫保護士等信息編碼貫標工作，動態調整，同步更新，確保信息安全。積極推廣數字化應用，開展醫保電子憑證等技術應用，探索“互聯網+醫保”新模式。鼓勵醫共體內進行大數據智能監控，有條件的醫共體可建立基於臨床數據的醫保數據中心，進行事前、事中的預警、攔截及定期的大數據分析。鼓勵醫共體醫保管理委員會借助行業協會、第三方服務力量等方式通過數據分析自查自糾，加強行業自律。

五、組織實施

（一）統籌部署階段：2023年1月至2023年2月。出台醫共體醫保行業自律建設實施方案，並進行動員部署。各區、縣(市)要及時掌握動態，並向市醫療保障局反饋建設進展或成果。

（二）全麵評估階段：2023年2月至2023年6月。按照成熟一批、推廣一批的工作模式，組織開展交流活動，及時提煉經驗做法。2023年4月底前，在各創建單位完成自評和申報的基礎上，各區、縣(市)做好指導、推薦工作。市醫療保障局、市衛生健康委組成聯合評估組，適時對推薦單位進行評估，初步確定示範單位、合格單位、基本合格單位和不合格單位。

評估結果與醫保總額預算管理考核、醫保基金監管專項檢查及公立醫院年度崗位目標考核掛鉤。

（三）總結提高階段：2023年7月—2023年12月。市醫療保障局、市衛生健康委組織召開醫保行業自律建設座談會，探索建立醫保行業自律建設長效監督機製，適時組織開展跟蹤評估。堅持質量優先、動態管理，對醫保行業自律建設工作不定期總結通報，對存在問題的示範單位責令限期整改，整改無效的實行降級處理。組織召開全市醫保行業自律建設工作總結會，全麵宣傳推廣典型做法。

六、組織保障

（一）提高政治站位。醫保行業自律建設是《醫療保障基金使用監督管理條例》《浙江省醫療保障條例》頒布實施新背景下，事關醫共體高質量發展和清廉醫院建設的重要內容。各地各部門要充分認識加強醫保行業自律建設的重要性和緊迫性，要將醫保行業自律建設納入重要議事日程，從體製、機製、製度、監督上形成管理閉環，確保醫保管理規範有序。

（二）加強組織領導。成立由市醫療保障局主要領導為組長，市醫療保障局、市衛生健康委分管領導為副組長，相關處室負責人為成員的工作領導小組，負責統籌、指導、督促醫共體醫保行業自律建設工作。各區、縣(市)要成立相應的工作專班。各醫共體單位要壓實主體責任，黨委書記、院長要親自抓總，統籌協調，認真研究製定實施方案，分管領導要靠前指揮，落實部署，深入一線推進實施，確保創建工作高質量推進。

（三）加大督導力度。各區、縣(市)醫保、衛健部門要全程參與，跟蹤指導醫保行業自律建設工作推進情況，幫助創建單位共同解決體製、機製、業務流程等瓶頸問題，配套製定相關製度規定，尤其是重點研究行業自律評估結果的獎懲激勵機製。鼓勵支持創建單位、社會組織、行業協會在製定行業標準、服務規範、自律管理、失信懲戒等方麵發揮積極作用。

（四）強化創新驅動。各創建單位要從實際出發，在完成規定建設內容的基礎上，注重發揮各自優勢，集聚行業資源，加強整合融合，激發創新活力和創造潛能，推進管理創新、模式創新、製度創新，努力建設形成具有地方辨識度的行業自律管理新模式。

附件：杭州市縣域醫共體醫保行業評價指標.doc