各區、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

《杭州市長期護理保險試行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。

杭州市人民政府辦公廳

2024年10月15日

（此件公開發布）

杭州市長期護理保險試行辦法

為積極應對人口老齡化，著力解決失能人員長期護理基本保障需求，根據《國務院辦公廳關於印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》（國辦發〔2021〕36號）、《浙江省人民政府辦公廳關於印發浙江省構建多層次長期護理保障體係實施方案的通知》（浙政辦發〔2023〕73號）等文件精神，結合我市實際，製定本辦法。

一、總體要求

本辦法所稱的長期護理保險（以下簡稱長護險）是指為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供保障的社會保險製度。長護險製度堅持以人為本、統籌城鄉、公平適度、責任共擔的原則。

本辦法適用於本市行政區域內的長護險參保籌資、待遇享受、失能等級評估、服務供給、經辦管理、基金監督管理等工作。

二、參保籌資

（一）參保對象。

本市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）參保人員，在參加本市基本醫療保險時，同步參加長護險。

（二）籌資標準。

建立用人單位、個人、財政等多元籌資渠道和分擔機製。起步階段，長護險按照每人每年90元標準定額籌資。在職職工由用人單位和個人各承擔45元，靈活就業人員、享受職工醫保退休待遇的人員由個人和基本醫療保險統籌基金各承擔45元。其中，個人承擔部分可從參保人員本人的職工醫保個人賬戶當年資金中代扣代繳，用人單位承擔部分可通過醫保費率平移轉換等方式暫從其繳納的職工醫保費中劃轉。參保人員在本市連續參保繳費至在本市按月領取基本養老金或法定退休年齡時，未達到享受職工醫保退休待遇規定繳費年限的，需按月繳納職工醫保費至規定年限，其長護險費按靈活就業人員標準同步繳納。城鄉居民醫保參保人員的長護險費，每年由個人繳納30元、政府補貼60元，其中，享受本市資助參保政策的城鄉居民醫保參保人員，個人應繳納的長護險費由政府全額補貼。市醫療保障、財政和稅務部門應建立籌資標準動態調整機製，根據國家和省要求，並結合我市經濟社會發展水平適時調整籌資標準，經市政府同意後實施。

長護險費按年度一次性籌集，中途參保的人員應按年度標準全額繳納。對年中退出本市基本醫療保險的人員，以及年中發生基本醫療保險參保險種轉換的人員，其已繳納的長護險費不予清算。長護險待遇啟動後，已繳納的長護險費不予退回。長護險年度指每年的1月1日至12月31日。

參保人員按規定補繳應保未保期間的職工醫保費時，其應繳未繳的長護險費應同步補繳，補繳起始時間不早於2025年1月1日。

三、待遇享受

（一）保障範圍。

因年老失能或規範診療後失能狀態持續6個月以上的參保人員，經長護險失能等級評估（以下簡稱失能評估）認定為符合重度失能標準的，可享受基本生活照料和與之密切相關的醫療護理服務，所需費用由長護險基金按規定支付。其中，起步階段重點保障基本生活照料需求。

（二）享受條件。

正常享受基本醫療保險待遇，且按規定繳納長護險費的本市參保人員，其重度失能評估結論在有效期內的，可在本市行政區域內享受長護險待遇。

（三）待遇標準。

符合長護險待遇享受條件的失能人員（以下簡稱失能人員），可按需選擇機構護理或居家護理服務方式。

選擇機構護理的，失能人員在定點長護險護理服務機構（以下簡稱定點長護服務機構）接受全日製護理服務。在規定的長護險護理服務項目標準範圍內，長護險基金按床日定額標準支付，其中，重度失能Ⅱ級及以下的人員為50元/床日，重度失能Ⅲ級人員為70元/床日。

選擇居家護理的，由定點長護服務機構安排護理人員上門為失能人員提供護理服務。在規定的長護險護理服務項目標準範圍內，長護險基金按可享受的服務時長進行支付，其中，重度失能Ⅱ級及以下的人員每月不超過25個小時，重度失能Ⅲ級人員每月不超過35個小時；符合規定的費用由長護險基金按60元/小時結算，個人無需承擔。

（四）待遇核定。

1.經申請通過評估認定為符合重度失能標準的參保人員，自作出評估結論次月起按規定享受長護險待遇。

失能人員在享受長護險待遇期間，經重新評估，認定符合新的重度失能等級的，自重新作出評估結論次月起按新的失能等級調整其長護險待遇；認定不符合重度失能條件的，自重新作出評估結論次日起停止享受長護險待遇。

2.失能人員在享受長護險待遇期間，如遇以下情形的，按規定調整長護險待遇：

（1）基本醫療保險待遇發生暫停、中斷或恢複等情形的，長護險待遇同步變更；

（2）變更護理服務方式的，自變更之日起按新的護理服務方式享受長護險待遇；

（3）變更定點長護服務機構的，自變更之日起在新的定點長護服務機構按規定享受長護險待遇；

（4）因病情需要轉至醫療機構住院治療或建立家庭病床的，其住院或建床期間暫停長護險待遇，從出院或撤床之日起恢複長護險待遇；

（5）失能人員死亡的，自死亡次日起終止長護險待遇。

3.選擇居家護理的，因失能等級重新評估、服務方式變更等原因，在自然月中調整長護險待遇或服務方式的，長護險基金按照待遇享受的實際天數占當月天數的比例折算服務時長後予以支付。

（五）待遇結算。

失能人員應憑有效就醫憑證享受護理服務，應由長護險基金支付的費用由定點長護服務機構與經辦機構按月聯網結算；超出長護險待遇標準的費用，由失能人員與定點長護服務機構結算。

起步階段，參保人員應在本市行政區域內接受評估、享受長護險待遇。逐步探索建立長護險異地結算機製。

四、失能評估

（一）評估主體。

市和區、縣（市）醫療保障經辦機構負責失能評估的組織實施，加強評估專家動態管理。具體失能評估管理辦法由市醫療保障部門另行製定。

（二）評估標準。

參照國家和省長護險失能評估標準，對評估對象日常生活活動、認知、感知覺與溝通等方麵的能力喪失程度進行分級評估。逐步推動評估結論跨部門互認，對經長護險失能評估符合長護險待遇享受條件的失能老年人，民政部門可探索采信長護險失能評估結論。

（三）評估類型。

失能評估應遵循公平公開、科學規範、權責明晰、高效便民的原則進行，具體包括初次評估、狀態變更評估、期末評估、爭議複評、抽查複評、稽核複評等評估類型。

（四）評估費用。

建立評估費用合理分擔機製，失能人員或其監護人、委托代理人（以下統稱申請人）申請爭議複評，且爭議複評結論與原評估結論一致的，爭議複評費用由申請人和長護險基金按1：1分擔；其他失能評估費用由長護險基金支付。在定點長護服務機構開展初次評估、期末評估、狀態變更評估的，每評估一人次，每名評估專家的費用標準暫定為150元；進行抽查複評、爭議複評、稽核複評以及居家上門開展初次評估、期末評估、狀態變更評估的，每評估一人次，每名評估專家的費用標準暫定為200元。

五、服務供給

（一）服務機構。

本市行政區域內，依法成立具有法人資格、具備開展長期護理服務條件的機構，可按規定申請納入本市定點長護服務機構範圍，為符合條件的失能人員提供長期護理服務。

（二）定點管理。

本市各級醫療保障部門應按照國家和省相關規定，結合服務需求和市場供給等情況，合理確定定點長護服務機構資源配置，並對經辦機構、定點長護服務機構執行長護險政策法規、履行服務協議情況進行監督和指導。各級經辦機構負責定點長護服務機構的遴選確定、協議管理、費用審核結算等相關工作。

（三）開展服務。

定點長護服務機構與申請人簽訂護理服務協議後，根據失能人員護理需求製定護理服務計劃，並按規定提供護理服務。

定點長護服務機構應當配備相應的護理服務人員和必要的設備設施，嚴格執行長護險服務項目等目錄，提供長護險保障範圍外的服務事項應征得申請人的同意。護理服務管理辦法由市醫療保障部門另行製定。

六、經辦管理

市和區、縣（市）醫療保障經辦機構負責長護險經辦管理工作，加強經辦管理服務能力建設，可通過公開招標等方式引入第三方機構參與長護險業務經辦工作，並建立對第三方機構的激勵約束機製，綜合考慮人口、運行成本、工作績效等因素合理確定服務費，並按規定從長護險基金中支付。

七、基金監督管理

（一）基金不予支付範圍。

長護險基金不予支付範圍包括按規定應當由醫療保險、工傷保險基金支付的費用，超出長護險待遇支付範圍和標準的費用，以及國家、省、市規定的其他不予支付的費用。

（二）基金管理。

建立長護險風險金，從長護險基金中提取。長護險基金、長護險風險金參照社會保險基金管理製度執行，納入社會保障基金財政專戶，由市級統一管理、統收統支，實行預決算管理，單獨建賬，獨立核算，專款專用。市級醫療保障經辦機構設立長護險基金支出戶，每年對各區、縣（市）基金進行分賬核算。長護險籌資涉及政府補貼資金的，市和區、縣（市）財政分擔機製和分擔比例參照基本醫療保險籌資相關規定執行。建立責任分擔機製，有效平衡和彌補各區、縣（市）長護險基金支付缺口，具體辦法由市醫療保障部門會同有關部門另行製定。

（三）監督管理。

市和區、縣（市）醫療保障部門應建立舉報投訴、信息披露、內部控製、欺詐防範等監管機製，加強對醫療保障經辦機構、第三方機構、定點長護服務機構以及護理人員、參保人員、評估人員的監督檢查，積極引入第三方監管力量，確保長護險基金平穩運行和安全有效。對於以欺詐、偽造證明材料等手段騙取長護險基金支出的情形，由醫療保障部門依法追回騙取的長護險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

八、組織保障

（一）落實工作責任。市醫療保障部門負責牽頭製定長護險政策並組織實施，會同相關部門出台配套文件，加強基金使用監督管理。市財政部門負責長護險基金和長護險風險金預決算等工作，並按規定落實資金保障。市民政部門負責規範完善養老服務機構行業管理等工作。市衛生健康部門負責支持和鼓勵相關專業人員參與失能評估、護理服務供給等工作。市人力社保部門負責配合行業主管部門加強護理服務從業人員隊伍建設等工作。市市場監管部門負責做好支持定點長護服務機構登記注冊等工作。市稅務部門負責指導各區、縣（市）開展長護險費征收工作。其他有關部門和單位負責做好各自職責範圍內工作。各區、縣（市）政府對長護險事業給予組織和經費保障。

（二）強化部門協同。建立由市醫療保障部門牽頭、各相關部門參與的工作機製，研究解決全市長護險工作中的特殊情況和重大事項，各區、縣（市）參照建立相應的工作機製。

（三）注重宣傳引導。各地要加大對長護險政策的宣傳力度，深入準確解讀政策內涵，及時主動回應群眾關切，合理引導社會預期。

本辦法自2025年1月1日起施行，由市醫療保障局負責牽頭組織實施。國家、省另有規定的，從其規定。

杭州市人民政府辦公廳關於印發杭州市長期護理保險試行辦法的通知.pdf