各區、縣（市）醫療保障（分）局，局機關各處室、局屬各單位：

現將《杭州市長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。

杭州市醫療保障局

2024年10月31日

杭州市長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）

為規範杭州市長期護理保險失能等級評估（以下簡稱失能評估）工作，根據《杭州市人民政府辦公廳關於印發杭州市長期護理保險試行辦法的通知》（杭政辦函〔2024〕54號）等文件精神，結合我市實際，製定本辦法。

一、總則

（一） 本辦法適用於杭州市行政區域範圍內的失能評估工作。失能評估工作遵循公平公開、科學規範、權責明晰、高效便民原則，接受社會監督。依本辦法作出的評估結論是我市長期護理保險（以下簡稱長護險）基金支付待遇的必要依據。評估結論在市域範圍內共享互認。

（二）失能評估是根據失能評估標準及失能評估操作規範，對評估對象日常生活活動、認知、感知覺與溝通等方麵的能力喪失程度的分級評估。失能等級分為基本正常、輕度失能、中度失能和重度失能（重度I級、重度Ⅱ級、重度Ⅲ級）。

二、評估主體

（一）各區、縣（市）醫療保障經辦機構負責屬地失能評估工作的組織實施。根據工作需要，可引入第三方經辦機構協助開展失能評估。

（二）評估人員負責具體實施失能評估。評估人員分為評估員和評估專家（評定專家、複評專家）。評估員負責采集評估信息，協助開展現場評估。評估專家負責開展現場評估。

（三）評估員應具備以下基本條件：

1.具有醫學、護理、康複、心理、長期照護、養老服務與管理等相關專業背景，從事相關專業工作2年（含）以上；

2.具有良好的職業道德和操守，在工作中能夠做到遵紀守法、廉潔自律、客觀公正，相關行業領域無不良信用信息記錄；

3.身體健康，且具有較強的溝通能力，能勝任現場失能評估工作；

4.參加規範化培訓，掌握失能評估標準，熟悉評估操作要求。

評估專家除須具備上述2、3、4項條件外，還應在我市醫保定點醫療機構中任職，且具有臨床醫學、護理、康複、精神心理等領域中級及以上職稱和2年(含)以上相關工作經曆，其中，複評專家原則上應具備副高及以上職稱。

（四）評估人員應嚴格執行失能評估標準及失能評估操作規範要求，獨立、客觀、公正地開展評估工作。與評估對象有親屬或利害關係的，應當回避。

（五）醫療保障經辦機構建立失能評估專家庫。評估專家基本信息應納入信息係統並實行動態管理。

三、評估標準

各區、縣（市）醫療保障經辦機構按照《國家醫保局辦公室 民政部辦公廳關於印發<長期護理失能等級評估標準（試行）>的通知》（醫保辦發〔2021〕37號）、《國家醫療保障局辦公室關於印發〈長期護理保險失能等級評估操作指南（試行）〉的通知》（醫保辦發〔2022〕1號）規定對評估對象開展失能評估工作。

四、評估類型及程序

失能評估類型包括初次評估、狀態變更評估、期末評估、爭議複評、抽查複評和稽核複評等。

（一）初次評估

初次評估是指醫療保障經辦機構或第三方經辦機構（以下簡稱經辦機構）按規定對首次申請評估的評估對象進行失能評估。初次評估流程主要包括評估申請、受理審核、現場評估、作出結論、公示和送達等環節。

1.評估申請

評估對象或其監護人、委托代理人（以下統稱申請人）可自願向經辦機構提出評估申請，經自評符合要求的，可正式提交申請表、有效身份證件、醫療診斷書、醫學檢查檢驗報告等評估申請資料。

2.受理審核

經辦機構應及時對申請材料進行審核，申請材料完整的,受理申請;申請材料不完整的,應當及時告知申請人需要補齊的材料。申請人有下列情形之一的，不予受理失能評估申請：

（1）未參加我市長護險或不符合待遇享受條件的；

（2）因疾病、傷殘等導致失能，喪失生活自理能力持續不足6個月的；

（3）申請材料不全或提供虛假材料的；

（4）距上一次長護險評估結論作出未滿6個月的；

（5）申請現場評估地址在我市行政區域外的；

（6）國家、省、市規定的其他不符合失能評估申請情形的。

3.現場評估

（1）審核通過後，經辦機構應當自受理之日起 10個工作日內安排1名評估員和1名評定專家並組織現場評估。評定專家從失能評估專家庫中選取。

（2）現場評估期間應當有評估對象的監護人或委托代理人在場，若均無法在場，應當有當地村民（社區居民）委員會等相關工作人員在場。

（3）評估人員應根據失能評估標準及失能評估操作規範進行現場評估，並做好評估信息采集全過程的相關視頻影像記錄和問詢記錄等工作。

（4）評估人員可在評估對象居住社區、鄰裏或入住機構等一定範圍內走訪調查其基本生活自理情況，相關調查筆錄可作為失能評估的佐證材料。

（5）申請人應當積極配合開展現場評估工作，出現拒不接受失能評估信息采集、無正當理由不配合失能評估、提交虛假材料及信息等情形的，評估人員可終止評估工作。

4.作出結論

評估人員應及時將現場采集的評估信息錄入信息係統並生成相應的評估結論。

5.公示和送達

經辦機構應根據申請材料、現場評估情況、相關視頻錄像及其他材料，對評估結論進行確認，並在一定範圍內進行公示，公示期結束且無異議的，評估結論書原則上應在受理之日起25個工作日內出具並送達申請人。

（二）狀態變更評估

在上次評估結論作出滿6個月後，失能人員因身體狀況發生變化，可能導致現有失能等級與實際情況不相符的，可提出狀態變更評估申請，經辦機構應及時組織失能評估，評估流程與初次評估相同。

（三）期末評估

評估結論有效期原則上為2年。在評估結論有效期屆滿前，經辦機構應及時組織對失能人員進行期末評估。期末評估由經辦機構主動發起，其它評估流程與初次評估相同。經評估仍然符合待遇享受條件的，有效期屆滿後重新計算。

（四）爭議複評

申請人對初次評估、狀態變更評估、期末評估的評估結論有異議的，應在收到評估結論書之日起5個工作日內向經辦機構申請爭議複評，並提供相關複評材料。經辦機構核實後應及時安排1名評估員和2名複評專家並組織現場評估。複評結論書原則上應在複評申請受理後15個工作日內出具並送達申請人。複評結論為最終結論。

（五）抽查複評

經辦機構應定期或不定期對失能人員失能情況開展抽查複評。對享受長護險待遇滿6個月的失能人員，原則上全年抽查複評比例應在5%左右。經辦機構每次應安排1名評估員和2名複評專家並組織現場評估。複評結論書原則上應在現場評估結束後15個工作日內出具並送達評估對象或其監護人、委托代理人。抽查複評結論與原評估結論不一致的，以抽查複評結論為準。

（六）稽核複評

經辦機構通過舉報投訴辦理、上門核實、鄰裏走訪、定點護理機構核實及部門信息比對等途徑，發現失能人員的失能狀態可能發生變化或在公示期間第三人對評估結論有異議的，應及時發起稽核複評，評估流程與抽查複評相同。

五、評估費用

評估費用標準按照《杭州市人民政府辦公廳關於印發杭州市長期護理保險試行辦法的通知》（杭政辦函〔2024〕54號）規定執行。開展初次評估、狀態變更評估、期末評估、抽查複評、稽核複評時，評估費用由長護險基金承擔。申請人申請爭議複評的，如複評結論與原評估結論一致的，評估費用由申請人和長護險基金分別按50%承擔；評論結論不一致的，評估費用由長護險基金承擔。在定點長護服務機構開展初次評估、期末評估、狀態變更評估工作的，每評估一人次，每名評估專家的費用標準暫定為150元；進行抽查複評、爭議複評、稽核複評以及居家上門開展初次評估、期末評估、狀態變更評估的，每評估一人次，每名評估專家的費用標準暫定為200元。上述費用標準均為稅前收入。

六、監督管理

（一）經辦機構應建立監督巡查機製，通過舉報投訴辦理、隨機抽查、日常巡查等方式，對享受長護險待遇人員的失能程度和生存狀況等情況進行核查，並積極開展抽查複評和稽核複評。

（二）經辦機構應加強對評估人員的日常監督和管理。在評估工作中，評估人員有下列行為之一的，取消失能評估資格，構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任：

1.未按規定程序進行評估，且拒不改正的；

2.提供虛假評估信息、評估分值或評估意見的；

3.一個年度內被有效投訴3次及以上的；

4.非法收受評估對象及利益相關人財物的；

5.一年內本人參與出具的評估結論與複評結論不一致超過3次的；

6.違反法律法規及相關規定的其他行為的。

（三）經辦機構應建立健全失能評估檔案管理製度，按要求做好現場記錄、問詢記錄等資料的保管，按“一人一檔”要求留存歸檔，並做好申請人的隱私保護工作。

（四）各級醫療保障部門應加強對失能評估工作的監督管理。對在失能評估過程中出現騙取長護險基金等違規行為的，醫療保障部門應依據相關規定予以處理。

本辦法自2025年1月1日起施行，國家、省另有規定的，從其規定。

杭醫保〔2024〕30號杭州市醫療保障局關於印發失能等級評估管理辦法的通知.docx