一、製定背景

失能等級評估是長期護理保險（以下簡稱長護險）製度體係的重要組成部分。為統一全市評估管理工作，科學規範實施評估，確保參保人員公平享受長護險待遇，製定《杭州市長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（以下簡稱《評估管理辦法》）。

二、製定依據

《杭州市人民政府辦公廳關於印發杭州市長期護理保險試行辦法的通知》（杭政辦函〔2024〕54號）

三、政策內容及舉措

《評估管理辦法》對評估主體、評估標準、評估類型及程序等方麵作出規定，主要內容及舉措如下：

（一）評估主體

各區、縣（市）醫療保障經辦機構負責屬地失能評估工作的組織實施。評估人員分為評估員和評估專家（評定專家、複評專家），明確其分別應具備的基本條件。按規定組建我市評估專家庫並實行動態管理。

（二）評估標準

按照《國家醫保局辦公室 民政部辦公廳關於印發<長期護理失能等級評估標準（試行）>的通知》（醫保辦發〔2021〕37號）、《國家醫療保障局辦公室關於印發〈長期護理保險失能等級評估操作指南（試行）〉的通知》（醫保辦發〔2022〕1號）要求開展失能評估工作。

（三）評估類型及程序

失能評估類型包括初次評估、狀態變更評估、期末評估、爭議複評、抽查複評和稽核複評等。

1.初次評估。初次評估流程主要包括評估申請、受理審核、現場評估、作出結論、公示和送達等環節。經辦機構安排1名評估員和1名評定專家進行現場評估。

2.狀態變更評估。在上次評估結論作出滿6個月後，失能人員因身體狀況發生變化，可提出狀態變更評估申請，評估流程與初次評估相同。

3.期末評估。評估結論有效期原則上為2年。在評估結論有效期屆滿前，經辦機構應及時組織對失能人員進行期末評估。期末評估由經辦機構主動發起，其它評估流程與初次評估相同。

4.爭議複評。對初次評估、狀態變更評估、期末評估的評估結論有異議的，參保人員可在規定時間內向經辦機構提出複評申請，經辦機構安排1名評估員和2名複評專家進行現場評估，複評結論為最終結論。

5.抽查、稽核複評。通過舉報投訴辦理、隨機抽查等方式，可對重度失能人員進行調查回訪、抽查複評和稽核複評等。發起抽查、稽核複評時，經辦機構每次安排1名評估員和2名複評專家進行現場評估。經核查發現失能等級發生變化或不符合重度失能條件的，及時調整或終止其長護險待遇。

（四）評估費用

評估費用標準按照《杭州市人民政府辦公廳關於印發杭州市長期護理保險試行辦法的通知》（杭政辦函〔2024〕54號）規定執行。

（五）監督管理

建立監督巡查機製，通過舉報投訴辦理、隨機抽查、日常巡查等方式，對享受長護險待遇人員的失能程度和生存狀況等情況進行核查。加強對評估人員的日常管理，明確取消評估人員失能評估資格的有關情形。建立失能評估檔案管理製度，按照“一人一檔”要求留檔保存。

四、適用範圍

本辦法適用於杭州市行政區域範圍內的長護險失能等級評估工作。

五、關鍵詞解釋

失能等級評估是指根據國家失能評估標準及失能評估操作規範，對評估對象日常生活活動、認知、感知覺與溝通等方麵的能力喪失程度的分級評估。評估結論是待遇享受和基金支付的重要依據。

六、注意事項

本辦法自2025年1月1日起施行。

七、解讀機關、解讀人及政策谘詢電話

解讀機關：杭州市醫療保障局

解讀人：林溫泉

政策谘詢電話：0571-89583022