主送單位各區、縣（市）醫療保障（分）局，局機關各處室、局屬各單位：

《2024年全市醫療保障工作要點》已經黨組會議審議通過，現印發給你們，請認真對照執行。

杭州市醫療保障局

2024年2月23日

2024年全市醫療保障工作要點

2024年是中華人民共和國成立75周年，是實施“十四五”規劃的關鍵一年，杭州市醫保工作要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平總書記考察浙江重要講話精神，牢牢把握習近平總書記對於醫保工作的重要指示批示精神，聚焦高質量發展首要任務，緊扣“深化改革、強基固本”主題主線，圍繞“讓看病更便宜、讓共富更可及、讓就醫更方便、讓基金更安全”總體要求，在“勇當先行者、譜寫新篇章”中勇攀高峰、勇立潮頭，著力健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規範、可持續的多層次醫療保障體係，為奮力打造世界一流的社會主義現代化國際大都市、努力成為中國式現代化的城市範例貢獻醫保力量。

一、提高政治站位，持續加強全麵從嚴治黨

（一）強化政治學習。推進黨的創新理論學習常態化、長效化，嚴格執行黨組“第一議題”製度，用好理論學習中心組學習、醫保大講堂等載體，持之以恒深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，以高度的政治自覺，樹牢最講黨性、最講政治、最講忠誠、最講擔當的鮮明標識，堅定不移做“兩個確立”忠誠擁護者、“兩個維護”示範引領者，不斷增強政治判斷力、政治領悟力、政治執行力。

（二）提升政治能力。深入踐行習近平總書記對杭州工作的重要指示精神，不斷加深對“五個堅持”的規律性認識和“八八戰略”及其省會篇的理解，持續推動醫保事業高質量發展。持續鞏固主題教育成果，完善“循跡溯源學思想促踐行”長效機製。認真落實意識形態工作責任製，建立健全輿情監測研判響應機製，擴大醫保政策和法律法規宣傳覆蓋，牢牢守住醫保領域意識形態安全。

（三）推進法治建設。貫徹落實中共中央《全麵深化法治領域改革綱要（2023—2027年）》，全麵落實黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責，堅持將依法行政貫穿於醫保業務工作全過程。完善科學依法民主決策機製和重大決策社會風險評估機製，持續推進法治政府建設向縱深發展。持續深化信訪化解長效工作機製，穩妥處理醫保領域信訪矛盾。

（四）深化清廉建設。持續營造既“親”又“清”、親清有矩、親清統一的政商關係。嚴格執行政商交往正麵清單、負麵清單和倡導清單，推動黨員幹部與醫藥機構、醫藥企業等服務對象真誠交往而不逾規矩、熱情幫助而不謀私利。要以案為鑒、以清為榮、以嚴為愛，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐，馳而不息糾“四風”、樹新風。結合全市清廉單元建設，持續深化清廉醫保建設，切實加強重點領域重點問題的專項整治。

二、圍繞共同富裕，持續深化醫保領域改革

（五）加大醫保製度改革力度。按照重大行政決策事項規定程序和要求，開展《杭州市基本醫療保障辦法》的修訂工作，推動醫保政策更加公平可持續，管理措施更加健全完善，經辦服務更加便捷順暢。按照全省統一部署，穩慎推進門診共濟及個賬改革，落實社會風險評估，防範負麵輿情和涉穩風險。按照國家和省的部署，在全市域推行實施長期護理保險製度，全年參保人數不低於859萬人。

（六）健全完善多層次醫保體係。在全麵鞏固市級統籌成果基礎上，協同配合推進省級統籌。全麵實施困難家庭醫療費用負擔封頂製，確保2024年困難群眾醫療費用綜合保障率達到83%以上。指導“西湖益聯保”健康發展，促進投保率和賠付率協調平衡，鞏固提升惠民保杭州模式影響力。協調推進健康浙江、健康杭州、鄉村振興、“七優享”等工作，持續推進健康保障惠民專項行動，積極打造醫保領域共同富裕和中國式現代化杭州範例標誌性成果。

（七）持續深化支付方式改革。認真貫徹落實《杭州市基本醫療保險醫療費用結算管理辦法》，進一步優化完善總額預算管理工作，持續推進住院費用DRGs點數付費的配套管理措施，出台床日付費管理優化方案，積極推行中醫激勵、中醫優勢病種結算管理措施。進一步加強對門診醫療費用的結算管理。積極發揮醫保支付杠杆作用，助力基層醫療機構健康持續發展。

（八）穩妥推進醫療服務項目價格和藥品支付標準等相關改革。按照省局統一部署，穩步推進醫療服務項目價格改革相關工作，調整完善基層醫療服務項目價格。規範開展中藥飲片醫保支付限額動態調整，探索建立中藥配方顆粒價格調整機製，促進中醫藥事業傳承創新發展。貫徹落實2023年版國家醫保藥品目錄和國談藥品“雙通道”管理，高質量做好國家和省組織的集中帶量采購落地實施等工作。持續做好口腔種植醫療服務提質降費專項治理，切實減輕人民群眾負擔。

三、強化基金監管，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢

（九）加快構建常態化監管體係。落實《國務院辦公廳關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》和省局相關工作安排，研究製定我市醫保基金常態化監管實施意見，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規範、法治高效的醫保基金使用常態化監管體係。圍繞重點領域，開展日常巡查、專項檢查和飛行檢查。暢通舉報渠道，拓寬醫保義務監督員參與醫保監督的方式，全年安排義務監督員參與醫保監督不少於500人次。

（十）嚴厲查處欺詐騙保行為。與公安、衛健等部門聯合開展專項整治和聯合執法，落實“一案多查、聯合懲處”，推進行刑銜接和行紀銜接。優化現有數據模型，積極運用醫保大數據、雲監控、人臉識別等智能手段，推進反欺詐大數據監管試點中相關監控場景（模塊）的落地應用。強化智能審核，針對飛檢發現的問題，不斷優化完善杭州智能審核規則，形成醫保基金監管閉環，打造智能化、精細化、數字化的多元審核監管模式。進一步探索醫保領域柔性監管措施，推進包容審慎監管執法，鼓勵和引導違法行為當事人改正輕微違法行為。

（十一）精準強化協議管理。進一步完善協議管理工作，構建科學合理評估準入機製，優化定點機構考核評分體係。做好定點醫療機構門特服務資質的動態管理和定點零售藥店國談藥品“雙通道”的擇優遴選。督促定點零售藥店落實醫保藥品供應保障，實現醫保藥品分區陳列。探索將醫保監管對象由醫療機構延伸至醫保醫師、藥師及其他相關工作人員。

（十二）嚴格落實基金績效考核。強化基金預決算編製審核，聯合財政、稅務等部門完成收支質量考核，增強基金抗風險能力，提升基金使用效率。針對基金（資金）收繳、撥付等重點環節，進一步探索具有杭州特色的醫保經辦內部控製標準化體係，著力補齊短板缺項。根據《杭州市內部審計工作規定》的要求，建立健全局係統內部審計製度，明確機構設置、人員配備，製定年度內審計劃並組織實施，落實內審結果運用和責任追究。

四、優化公共服務，實施醫保領域增值化改革

（十三）完善經辦服務體係建設。推進醫保參保單位服務矩陣建設，加強醫保部門與參保單位密切聯係。加強鄉鎮（街道）、村（社區）基層經辦服務體係建設，探索建立醫保協辦員隊伍，有序推進“醫銀合作”“醫醫合作”標準化體係建設和服務質效提升，建好“15分鍾醫保服務圈”。繼續推進經辦服務示範點建設，開展經辦人員業務大練兵活動，提升經辦服務質量和水平。

（十四）加快推進數字賦能。進一步優化完善醫保碼應用場景，優化簡化各項醫保服務，持續推出更多群眾需要的服務應用。迭代更新基層醫保辦事服務事項清單，紮實開展高頻事項線上線下“全省通辦”。推廣生育津貼“無感辦”，加快推進醫保電子票據應用，提高業務經辦規範化標準化水平。進一步推進政務服務綜合賦能“一類事”場景應用，探索在職轉退休業務“免申即辦”。健全完善醫保小智2.0模式，加快推進視頻辦“單位+社區”與“個人”應用場景建設，實現“即問即辦”，進一步提升服務效率和質量。不斷拓展醫保移動支付應用場景，穩步擴大“互聯網+醫保”移動支付定點醫療機構覆蓋範圍，探索開展醫保在線購藥服務工作，進一步滿足人民群眾便捷購藥需求。適時開展刷臉即可就醫購藥試點。

（十五）做強做優異地就醫直接結算服務。深入推進長三角醫保公共服務一體化改革，持續擴大跨省異地就醫直接結算定點醫療機構範圍，定點醫院異地聯網結算開通率達到100%。穩步提升跨省異地就醫住院費用直接結算率，力爭達到77%以上，積極推進門診慢特病跨省和定點零售藥店異地就醫直接結算。

（十六）更好服務生物醫藥產業發展。進一步加強政企交流互動，積極為企業提供便捷、高效的醫保政策宣傳指導服務。及時收集企業涉及醫保的困難和問題，努力爭取上級醫保部門支持。積極推薦在杭生物醫藥企業生產的醫保目錄外創新藥品和醫用耗材納入“西湖益聯保”賠付範圍。鞏固在杭生物醫藥企業和醫療機構對接機製，推動創新產品的臨床使用。

五、聚焦強基固本，持續強化醫保係統自身建設

（十七）著力加強基層組織建設。強化黨組織政治功能和組織功能，深化黨建引領，擦亮係統黨建品牌，完善“一支部一品牌”，推動各黨支部全麵進步、全麵過硬，充分激發一線活力，進一步提高組織運行效率。深入開展“大走訪大調研大服務大解題”活動，做到實事求是、穩紮穩打、務實審慎，不斷提高調研成果轉化運用、解題破難的實效。充分發揮工、青、婦、團等群團組織作用，積極開展各類有益身心健康的活動。

（十八）著力加強幹部隊伍建設。通過職務職級晉升，選拔任用優秀幹部到重要崗位壓擔錘煉，注重年輕幹部的選育培養。加強幹部監督管理，建設忠誠幹淨擔當的醫保高素質幹部隊伍。完善工作落實推進機製，提升幹部隊伍執行力。堅持實幹、效果導向，激發幹部隊伍的擔當作為、幹事創業活力，形成“實幹實績論英雄”的濃厚範圍。

（十九）著力加強爭先創優建設。圍繞黨委政府年度重點工作、綜合考評目標任務和省市民生實事項目，實行項目化、清單式管理。聚焦人民群眾反映強烈的突出問題和巡視巡察、專項審計反饋的問題，徹查徹改並開展“回頭看”。及時分析典型案例，切實加強經驗總結，積極報送政務信息，爭取上級黨委政府的支持。創新醫保政策宣傳方式，用人民群眾喜聞樂見的形式，深入開展醫保政策“五進”宣傳，提高群眾的獲得感和可及度，提升醫保工作的美譽度。

（二十）著力加強基礎安全建設。優化升級醫保專網集中管控平台、安全審計平台、違規外聯檢測等技術，完善提升管理水平。切實加強醫保網絡安全保障，增強主動防禦能力，構建網絡安全主動防禦模式。加強全市醫保係統數據使用規範，實施數據脫敏、數據加密、數據防泄漏、數據訪問控製等手段，保障數據流轉過程安全。加強保密規範管理，提升檔案工作能力，確保完成平安創建各項目標任務。