各區、縣（市）醫療保障（分）局，局屬各單位，各有關定點醫療機構：

為進一步深化醫保支付方式改革，持續完善長期、慢性病住院醫療費支付管理，不斷提高醫保精細化管理水平和醫保基金使用績效，切實保障人民群眾基本醫療需求，根據《浙江省省級及杭州市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費實施細則（試行）》(浙醫保聯發〔2020〕11號)（以下簡稱《實施細則》）等文件精神，結合我市醫保工作實際，經研究，決定對我市基本醫療保險住院費用按床日付費管理予以進一步優化完善，現將有關事項通知如下。

一、基本原則

（一）堅持全麵推進，實現管理全域覆蓋。全市範圍內定點醫療機構為基本醫療保險參保人員提供的住院醫療服務中，符合條件的長期、慢性病住院醫療費用均可納入床日付費管理。全市實行統一的床日支付政策和結算規則，其中上城區、拱墅區、西湖區、杭州高新開發區（濱江）、錢塘區、杭州西湖風景名勝區（以下簡稱主城區）設置統一的床日付費限額標準（以下簡稱付費標準），蕭山區、餘杭區、臨平區、富陽區、臨安區、桐廬縣、淳安縣、建德市可結合本地實際參照製定轄區內付費標準，原則上不得高於主城區。

（二）堅持係統思維，實現製度更可持續。建立長期、慢性病住院費用的全程付費機製，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，突出價值醫療付費導向，探索疾病診斷相關分組（以下簡稱DRGs）點數法付費、按床日付費與安寧療護和長期護理保險等政策的銜接。

（三）堅持分類管理，確保付費更加合理。充分發揮醫保支付杠杆作用，規範醫療機構對長期、慢性病患者住院診療服務行為。按照DRGs分組方案和技術規範要求及《實施細則》相關規定，建立分級、分類、分期的床日付費管理體係，根據不同等級、不同類型醫療機構的定位及治療成本的差異，分別設置相應的付費標準。其中，三級醫療機構床日付費采用申請製，三級以下醫療機構采用納入製。根據疾病的發展與轉歸特點，對康複醫療按臨床實際進行分期管理。考慮重症患者醫療需求實際，可適當提高重症病例的付費標準。

（四）堅持動態調整，確保標準更加科學。定期開展長期、慢性病住院病例的費用分析，按照“總量控製、結構調整、有升有降、逐步完善”的原則，建立動態調整機製，不斷完善支付規則和付費標準。付費標準要做到有升有降，總體不增加床日付費總點數。

二、付費分類

按照國家醫療保障局DRGs技術規範和分組方案的主要診斷大類（以下簡稱MDC）分類標準，結合不同疾病臨床特點，將床日付費分為：氣管切開伴呼吸機支持≥96小時（以下簡稱AH19）病組類，重症康複類，神經係統疾病及功能障礙（以下簡稱MDCB）類，精神疾病及功能障礙（以下簡稱MDCT）類，肌肉、骨骼疾病及功能障礙（以下簡稱MDCI）類和一般床日付費。今後可根據臨床診療實際和醫保管理需要做適當調整。

（一）AH19病組類

在同一定點醫療機構單次或連續住院超過60天（不含）且呼吸機治療天數占住院總天數比例達到80%（含）以上的AH19病組病例，納入AH19病組床日付費管理。其中重症監護室或冠心病監護病房（以下簡稱ICU或CCU）天數占住院總天數達到80%（含）以上的納入AH19病組（伴ICU或CCU）床日付費管理。

（二）重症康複類

屬於DRG核心分組（ADRG）中腦性麻痹（BW2）、脊髓傷病及功能障礙（BY3）、非創傷性意識障礙（BS1）範圍內病組，且次要診斷為J95.000x002氣管切開術後拔管困難或Z93.000氣管造口狀態的病例，經醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）組織專家評估，對存在呼吸衰竭、多髒器功能障礙或三種及以上並發症，且有明確資源消耗的病例，可納入重症康複床日管理。

（三）MDC分類

根據MDC分類分別設置MDCB、MDCT和MDCI三類床日付費，屬於相應分類病組的病例，可納入該類床日付費管理。

（四）一般床日付費

除以上分類外，其他按照床日付費管理的統一納入一般床日付費管理。

三、不同分類管理規則

（一）MDCB和MDCI類床日付費管理

根據不同疾病的臨床治療特點和不同治療階段醫療資源消耗實際，將MDCB和MDCI類床日付費按照急性期、亞急性期和恢複期進行分期管理，對不同分期設置不同的付費標準。

（二）MDCT類和一般床日付費管理

根據護理院（護理中心）的機構設置標準和收治患者病情實際，分別設置護理院（護理中心）和其他類型醫療機構的MDCT和一般床日付費標準。MDCT和一般床日費用不予分期管理。

四、付費標準製定

市醫療保障部門通過數據測算、組織專家論證等方式，研究製定不同類型床日付費的適用對象、申請條件以及合理的分期標準等具體管理規則。

市醫療保障部門負責製定主城區不同等級、不同類型、不同分期的床日付費標準；各區、縣（市）醫療保障部門根據本地實際，製定轄區內床日付費標準並報市醫療保障部門核準。床日付費標準可根據實際床日費用、住院總體費用發生情況等進行動態調整，經市醫療保障部門研究確定後公布執行。

五、梯度支付管理

原則上，對於連續2個結算年度內按床日付費住院時間累計超過365天的病例，三級以下醫療機構的相應分類床日付費標準按梯度下降。

六、工作要求

（一）強化統籌協調。各地各單位要進一步加強組織領導和統籌協調工作，在工作推進中出現疑難問題的，由市醫療保障部門牽頭，會同各區、縣（市）醫療保障部門及時研究確定解決方案，確保床日付費工作順利實施。

（二）嚴密組織實施。各地醫保部門要切實加強對轄區內定點醫療機構床日付費的管理，製定和完善床日付費月度預撥方案，進一步減輕醫療機構資金墊付壓力。

（三）加強宣傳引導。按床日付費是醫保支付管理的重要內容之一，參保人員基本醫療保障待遇不受本通知影響。各地各單位要切實加強宣傳引導，及時回應社會關切，確保按床日付費工作取得實效，更好地保障參保人員的基本醫療需求。

各相關單位在工作中遇到重大問題和情況的，要及時向市醫療保障局報告。

本通知自2024年6月1日起施行。

杭州市醫療保障局

2024年4月25日

      附件：杭醫保〔2024〕13號杭州市醫療保障局關於進一步優化完善按床日付費管理的通知.doc