為進一步深化醫保支付方式改革，持續完善長期、慢性病住院醫療費支付管理，不斷提高醫保精細化管理水平和醫保基金使用績效，切實保障人民群眾基本醫療需求，根據《浙江省省級及杭州市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費實施細則（試行）》（浙醫保聯發〔2020〕11號）（以下簡稱《實施細則》）等文件精神，結合我市醫保工作實際，經研究，決定印發《杭州市醫療保障局關於進一步優化完善按床日付費管理的通知》（以下簡稱《通知》），對我市基本醫療保險住院費用按床日付費管理予以進一步優化完善，現將有關情況說明如下。

一、起草背景

我市自2020年1月1日起，在全市範圍內全麵實施住院費用按疾病診斷相關分組（以下簡稱DRGs）結合點數付費改革。運行四年來，我市醫保基金運行平穩，各項改革措施得到有序推進，改革成效逐步顯現。由於DRGs付費根據臨床疾病類型、手術操作及並發症、合並症等因素進行分組支付，因此較適用於急性期住院費用的支付。對於長期、慢性病等住院費用則更適合按床日付費管理。

我市積極探索床日付費與DRGs點數付費管理的有機結合，不斷探索完善住院醫療費管理措施。2021年，通過區分MDCB （神經係統疾病及功能障礙）和MDCT （精神疾病及功能障礙），提高了部分長期慢性病支付標準。2022年，通過優化AH19（氣管切開伴呼吸機支持≥96小時）病組和重症康複長期病例支付政策，進一步提高了重症病例支付標準。但當前，我市按床日付費管理仍不夠精細，重症康複覆蓋人群範圍相對較窄，需進一步優化完善。

二、主要內容

《杭州市醫療保障局關於進一步優化完善按床日付費管理的通知》基本框架包括基本原則、付費分類、不同分類管理規則、付費標準製定、梯度支付管理和工作要求共6個部分。

（一）關於基本原則。對床日付費管理的指導原則進行明確，一是要堅持市級統籌，實現管理全域覆蓋。二是要堅持係統思維，實現製度更可持續。三是要堅持分類管理，確保付費更加合理。四是堅持動態調整，確保標準更加科學。

（二）關於付費分類。明確了按照國家醫療保障局DRGs分組方案和技術規範的主要診斷大類（以下簡稱MDC）分類標準，結合不同疾病臨床特點，將床日付費分為：氣管切開伴呼吸機支持≥96小時（以下簡稱AH19）病組類，重症康複類，神經係統疾病及功能障礙（以下簡稱MDCB）類，精神疾病及功能障礙（以下簡稱MDCT）類，肌肉、骨骼疾病及功能障礙（以下簡稱MDCI）類和一般床日付費。同時明確了後續可根據臨床診療實際和醫保管理需要做適當調整。

（三）關於不同分類管理規則。一是根據不同疾病的臨床治療特點和不同治療階段醫療資源消耗實際，將MDCB和MDCI類床日付費按照急性期、亞急性期和恢複期進行分期管理，對不同分期設置不同的付費標準。二是根據護理院（護理中心）的機構設置標準和收治病患病情實際，分別設置護理院（護理中心）和其他類型醫療機構MDCT和一般床日的付費標準。MDCT和一般床日費用不予分期管理。

（四）付費標準製定。明確了市醫療保障部門研究製定不同類型床日付費的適用對象、申請條件以及合理的分期標準等具體管理規則，並負責製定主城區的床日付費標準；各區、縣（市）醫療保障部門負責製定轄區內床日付費標準並報市醫療保障部門核準。床日付費標準可根據實際床日費用、住院總體費用發生情況等進行動態調整，經市醫療保障部門研究確定後公布執行。

（五）關於梯度支付管理。明確了原則上對連續2個結算年度內，按床日付費住院時間累計超過365天的病例，三級以下醫療機構的相應分類床日付費標準按梯度下降。

（六）關於工作要求。一是要強化統籌協調。明確了各地各單位要進一步加強組織領導和統籌協調工作，在工作推進中出現疑難問題的，由市醫療保障部門牽頭，會同各區、縣（市）醫療保障部門及時研究確定解決方案，確保床日付費工作順利實施。二是要嚴密組織實施。明確了各地醫保部門要切實加強對轄區內定點醫療機構床日付費的管理，製定和完善床日付費月度預撥方案，進一步減輕醫療機構資金墊付壓力。三是要加強宣傳引導。按床日付費是醫保支付管理的重要內容之一，參保人員基本醫療保障待遇不受本通知影響。各地各單位要切實加強宣傳引導，及時回應社會關切，確保按床日付費工作取得實效，更好地保障參保人員的基本醫療需求。

三、施行時間

自2024年6月1日起施行。

四、解讀機關、解讀人及聯係方式

解讀機關：杭州市醫療保障局

解讀人：徐林山

聯係電話：0571-89583023