一、起草背景

我市自2020年1月1日起，在全市範圍內全麵推進住院費用按疾病診斷相關分組（以下簡稱DRGs）結合點數付費改革。由於DRGs付費根據臨床疾病類型、手術操作及並發症、合並症等因素進行分組支付，因此較適用於急性期住院費用的支付，對於長期、慢性病等住院費用則更適合按床日付費管理。

工作開展以來，我市積極探索床日付費與DRGs點數付費管理的有效銜接機製。2021年，通過區分MDCB （神經係統疾病及功能障礙）和MDCT （精神疾病及功能障礙），提高了部分長期慢性病的支付標準。2022年，通過優化AH19（氣管切開伴呼吸機支持≥96小時）病組和重症康複長期病例支付政策，進一步提高了重症病例支付標準。當前，我市床日付費管理仍不夠精細，需進一步優化完善。

二、政策依據

1.《關於印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規範和分組方案的通知》（醫保辦發﹝2019﹞36號）

2.《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》的通知（浙醫保聯發（2019）21號）

3.《浙江省省級及杭州市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費實施細則（試行）》（浙醫保聯發（2020）11號）

三、主要內容

《杭州市醫療保障局關於進一步優化完善按床日付費管理的通知》基本框架包括基本原則、付費分類、不同分類管理規則、付費標準製定、梯度支付管理和工作要求共6個部分。

（一）關於基本原則。對床日付費管理的指導原則進行明確，一是要堅持市級統籌，實現管理全域覆蓋。二是要堅持係統思維，實現製度更可持續。三是要堅持分類管理，確保付費更加合理。四是堅持動態調整，確保標準更加科學。

（二）關於付費分類。明確了按照國家醫療保障局DRGs分組方案和技術規範的主要診斷大類（以下簡稱MDC）分類標準，結合不同疾病臨床特點，將床日付費分為：氣管切開伴呼吸機支持≥96小時（以下簡稱AH19）病組類，重症康複類，神經係統疾病及功能障礙（以下簡稱MDCB）類，精神疾病及功能障礙（以下簡稱MDCT）類，肌肉、骨骼疾病及功能障礙（以下簡稱MDCI）類和一般床日付費。同時明確了後續可根據臨床診療實際和醫保管理需要做適當調整。

（三）關於不同分類管理規則。一是根據不同疾病的臨床治療特點和不同治療階段醫療資源消耗實際，將MDCB和MDCI類床日付費按照急性期、亞急性期和恢複期進行分期管理，對不同分期設置不同的付費標準。二是根據護理院（護理中心）的機構設置標準和收治病患病情實際，分別設置護理院（護理中心）和其他類型醫療機構MDCT和一般床日的付費標準。MDCT和一般床日費用不予分期管理。

（四）付費標準製定。明確了市醫療保障部門研究製定不同類型床日付費的適用對象、申請條件以及合理的分期標準等具體管理規則，並負責製定主城區的床日付費標準；各區、縣（市）醫療保障部門負責製定轄區內床日付費標準並報市醫療保障部門核準。床日付費標準可根據實際床日費用、住院總體費用發生情況等進行動態調整，經市醫療保障部門研究確定後公布執行。

（五）關於梯度支付管理。明確了原則上對連續2個結算年度內，按床日付費住院時間累計超過365天的病例，三級以下醫療機構的相應分類床日付費標準按梯度下降。

（六）關於工作要求。一是要強化統籌協調。明確了各地各單位要進一步加強組織領導和統籌協調工作，在工作推進中出現疑難問題的，由市醫療保障部門牽頭，會同各區、縣（市）醫療保障部門及時研究確定解決方案，確保床日付費工作順利實施。二是要嚴密組織實施。明確了各地醫保部門要切實加強對轄區內定點醫療機構床日付費的管理，製定和完善床日付費月度預撥方案，進一步減輕醫療機構資金墊付壓力。三是要加強宣傳引導。按床日付費是醫保支付管理的重要內容之一，參保人員基本醫療保障待遇不受本通知影響。各地各單位要切實加強宣傳引導，及時回應社會關切，確保按床日付費工作取得實效，更好地保障參保人員的基本醫療需求。

四、政策舉措

（一）進一步提高醫保精細化管理水平。按照國家醫療保障局DRGs分組方案和技術規範的主要診斷大類（以下簡稱MDC）分類標準，結合不同疾病臨床特點，將床日付費分為不同類型，設置不同分期，根據不同適用對象，設置不同的付費標準，確保付費更加合理。

（二）科學高效使用醫保基金。研究製定不同類型床日付費的適用對象、申請條件以及合理的分期標準等具體管理規則，付費標準根據實際床日費用、住院總體費用發生情況等進行動態調整，采用梯度支付管理模式，有效提高醫保基金使用績效。

五、適用對象

杭州全市範圍內定點醫療機構。

六、注意事項

（一）目前，按照浙江省DRG細分組目錄（1.1）版的分類標準，結合不同疾病臨床特點，將床日付費分為6大類,後續根據浙江省DRG細分組目錄（2.0）版對床日付費病組名稱進行適當調整。

（二）根據不同等級、不同類型醫療機構的定位及治療成本的差異，分別設置相關的付費標準。其中，三級醫療機構床日付費采用申請製，三級以下醫療機構采用納入製。

（三）醫療機構應按要求做好出入院管理，對符合收治條件的參保人員根據康複不同分期設置不同付費標準，無需辦理中途結算。

七、關鍵詞解釋

（一）DRG（疾病診斷相關分組）

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是用於衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付方式的一個重要工具。DRG實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合並症、並發症、治療方式、病症嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若幹診斷組進行管理的體係。

例如：

（二）MDC（主要診斷大類）

以病案首頁的主要診斷為依據，以解剖和生理係統為主要分類特征，參照ICD-10（國際疾病分類第十版）將病例分為主要診斷大類（Major diagnostic categories，MDC）。MDC用英文字母A-Z表示。

例如通知裏麵的MDCB：神經係統疾病及功能障礙；

MDCI：肌肉、骨骼疾病及功能障礙；

MDCT：精神疾病及功能障礙。

（三）ADRG（核心疾病診斷相關組）

在各大類下，再根據治療方式將病例分為“手術”、“非手術” 和“操作”三類，並在各類下將主要診斷和或主要操作相同的病例合並成核心疾病診斷相關組（ADRG），在這部分分類過程中，主要以臨床經驗分類為主，考慮臨床相似性，統計分析作為輔助。其中編碼第二位A-J共10個字母表示外科部分，K-Q共7個字母表示非手術室操作部分；R-Z共9個字母表示內科部分。

例如通知裏的BW2為腦性麻痹，BY3為脊髓傷病及功能障礙，BS1為非創傷性意識障礙。

（四）ICU（Intensive Care Unit）：重症加強護理病房

（五）CCU（Coronary Care Unit）：冠心病重症監護病房

（六）一般床日

除氣管切開伴呼吸機支持≥96小時（AH19）病組類、重症康複類、神經係統疾病及功能障礙（MDCB）類、精神疾病及功能障礙（MDCT）類和肌肉、骨骼疾病及功能障礙（MDCI）類外，其他統一納入一般床日付費。

八、新舊政策差異

（一）分類管理。分為六大類：AH19病組類、重症康複類、MDCB、MDCT和MDCI、一般床日付費。其中MDCI為新增分類。

（二）分期管理。將MDCB和MDCI類床日付費按照急性期、亞急性期和恢複期進行分期管理，不同分期，設置不同付費標準。分期管理為新增內容。

（三）分型管理。考慮護理院（護理中心）的機構設置標準和收治病患病情實際，MDCT和一般床日分別設置護理院（護理中心）和其他類型醫療機構的付費標準。分型管理為新增內容。

（四）分級管理。按照不同醫療機構等級，設置不同支付標準。分級管理為延續原政策。

（五）梯度管理。按床日付費住院時間累計超過365天的病例，降低支付標準。梯度管理為新增內容。

九、解讀機關、解讀人及聯係方式

解讀機關：杭州市醫療保障局

解讀人：楊軍

聯係電話：0571-89583024