本期主題：《杭州市基本醫療保障辦法》與《杭州市基本醫療保障辦法市區實施細則》新聞通氣會

內容背景介紹： 杭州市人力社保局今天上午召開新聞通氣會，詳細介紹了近日經市政府常務會議通過的《杭州市基本醫療保障辦法》與《杭州市基本醫療保障辦法市區實施細則》的修訂情況與政策解讀。辦法與實施細則自2018年1月1日起實施。

時間：2018-01-05

文字直播：

◇ 一、修訂《辦法》及實施細則的背景和意義

原《辦法》和《細則》從2014年1月1日起施行以來，運行較為平穩，各項政策措施得到基本落實，社會反響總體良好,但也存在以下幾方麵的問題：一是蕭山區、餘杭區和富陽區仍屬獨立的統籌地，市區內醫療保障的發展依舊存在“不平衡不充分”的問題，與市政府提出的關於市區“一體化”工作要求有差距，需要調整；二是國家和省市又出台了一些單項政策，需要加以補充完善；三是國家和省對“十三五”期間的醫療保障工作提出了新的要求，需要提前進行規劃；四是在具體實施過程中，一些政策設置欠合理或不適應當前經濟社會發展的問題，需要進行修正。

因此，對照近年來我市基本醫療保障運行實際，特別是蕭山、餘杭、富陽三區與主城區社保一體化推進的大背景下，綜合各方意見和建議，我們對《辦法》及實施細則進行了修訂完善。這次《辦法》和《細則》的修訂，以著力推進市、區醫保一體化為目標，按照統一籌資標準、待遇水平、服務管理、信息係統，基金責任與財政體製相匹配的原則，重點解決我市城鄉之間、區域之間醫療保障“不充分，不平衡”問題。

這次醫保《辦法》和《細則》的修訂，是進一步健全和完善我市基本醫療保障製度體係的要求，也是推進蕭山、餘杭、富陽與主城區社會保險“一體化”工作的需要。本次對《辦法》及實施細則的修改，是市委、市政府堅持以人為本、民生為先執政理念，也是我市深化落實醫改目標、保障和改善民生以及促進社會公平的內在要求，通過政策修訂完善，可以更好地解決當前我市醫療保障製度在實施過程中存在問題，對進一步提高城鄉居民健康水平和生活質量，讓人民群眾共享改革發展成果，實現“人人享有基本醫療保障”的目標具有重要的現實意義。 [10:05:22]      

◇ 二、《辦法》及實施細則修訂的主要特點

修訂後的《辦法》共12章98條，修訂後的《細則》共14章124條。圍繞“兜底線、織密網、建機製”、“覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次”的目標，此次修訂的《辦法》和《細則》具有以下一些特點。

（一）健全機製，織密織牢多層次醫療保障網。

我市將建立以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療救助為托底，其他社會醫療保障製度為補充的多層次醫療保障體係，進一步織密織牢多層次醫療保障網。

（二）全民覆蓋，確保人人享有基本醫療保障。

包括蕭山、餘杭、富陽三區在內的沒有就業的市區城鄉居民，可根據本人的繳費能力、參保意願和保障需求自由選擇城鄉居民的檔次；在市區穩定就業的外地戶籍人員、個體工商戶和合法就業的外國人納入基本醫保參保範圍；失業人員由失業保險金資助參保，困難群眾由政府資助參保。實現在杭工作、學習、生活的人，人人享有基本醫療保障的目標。 [10:09:59]      

◇ （三）理清權責，進一步梳理政府、社會和個人責任。

1、單位籌資負擔進一步降低。根據職工醫保基金運行情況，適度降低市區職工醫保籌資標準，用人單位醫保繳費負擔擬從原工資總額的11.5%降低至10.5%，以更好的減輕企業負擔。

2、靈活就業人員繳費負擔進一步降低。靈活就業人員從原全省社會平均工資的9%調整至以全省社會平均工資的60%為基數，費率為10.5%（相當於原繳費基數的6.3%）。

3、城鄉居民醫保財政投入進一步提高。進一步強化政府在多層次醫療保障製度建設過程中的責任。按照國家和省要求，今年開始，城鄉居民參保的繳費標準和財政補貼標準將適當提高，其中少年兒童總籌資從原來的500元提高到650元（財政補助從原來的300元提高到400元）；其他城鄉居民醫保一檔從原來的1500元提高到1800元（財政補助從1000元提高到1200元），二檔從原來的1000元提高到1200元（財政補助從700元提高到800元）。

（四）適度保障，體現市、區醫保政策公平性。

市區醫保政策全麵統一。進一步完善大病保險政策，新增兩種規定病種和兩種慢性病，職工個人曆年賬戶可共濟使用，擴大個人曆年賬戶的使用範圍，加大對特困、低保等困難群眾的醫療救助力度，進一步提高社區簽約首診的報銷比例，引導建立合理有序的就醫秩序。所有參保人員可享受統一的藥品目錄、醫療服務目錄、醫療服務設施目錄，統一的定點醫藥服務機構，統一就醫結算證卡，統一的日常經辦管理服務。 [10:13:17]      

◇ （五）強化監管，確保公平製度更可持續。

組建由政府部門、參保人員、用人單位、工會及專家等方麵代表參加的醫療保障社會監督組織，積極探索醫保的社會治理；改革支付方式，繼續實施總額預算下的按病種、按人頭等付費方式改革，逐步減少項目付費內容，促進醫藥機構加強成本控製意識，規範醫藥服務行為；進一步優化醫保智能監管平台建設，實施事前提醒、事中監控、事後稽查；建立健全醫保醫師數據庫，將對醫院的監管延伸到對具體醫生具體醫療服務行為的監管；探索委托第三方審計、購買第三方監管（如富陽政商合作模式）等方法，進一步開拓醫保監管新模式；強化與衛生計生、市場監管、物價以及公檢法部門的聯動，嚴厲打擊醫療保險違規違法行為。

（六）優化服務，讓城鄉居民更有獲得感。

根據省統一部署，將慢性病患者出國帶藥量從原來的3個月提高到6個月，有利於慢病患者持續治療；建設跨省醫保“一卡通”結算平台，方便異地就醫人員醫療費結算；進一步提升經辦服務能力和水平，促進服務管理標準化、規範化和信息化，方便群眾“就近辦、方便辦、網上辦”，努力實現醫保經辦“最多跑一次”。 [10:17:32]      

◇ 三、《辦法》及實施細則修訂的具體內容

（一）調整製度體係。建立健全“以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療救助為托底，其他醫療保障製度為補充”的多層次醫療保障體係，具體包括“職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、大病醫療保險和醫療困難救助製度”。

（二）調整適用範圍。根據市委市政府統一部署，2018年1月1日起，蕭山區、餘杭區、富陽區將與主城區實現社保一體化管理，《細則》將在上城區、下城區、江幹區、拱墅區、西湖區、杭州高新開發區（濱江）、蕭山區、餘杭區、富陽區和杭州經濟開發區、杭州西湖風景名勝區、杭州大江東產業集聚區統一施行。臨安區將按照市委市政府統一部署，逐步推進一體化工作。

（三）增加大病保險內容。根據國家和省有關規定，專設“大病保險章節”，進一步完善市區醫療保障製度體係。相應的，參保、繳費、保障待遇以及基金管理等內容均予以增補。 [10:22:49]      

◇ （四）增加“外籍的學生和學齡前兒童不納入參保範圍”的規定。《中華人民共和國社會保險法》明確，包括醫保在內的我國社會保險製度適用於中華人民共和國公民，因此，除另有規定外，外籍的學生和學齡前兒童不應納入基本醫保參保範圍。

（五）增加職工醫保參保人員到達法定退休年齡時，醫保累計繳費滿20年且市區實際繳費年限不少於10年的規定。為鼓勵及時並連續參保，《細則》明確，市區戶籍參保人員在市區連續參保繳費至在市區按月領取基本養老金或法定退休年齡時，非市區戶籍參保人員在市區用人單位就業並連續參保繳費到法定退休年齡且可在市區按月領取基本養老金時，未達到上述繳費年限標準的，應按照靈活就業人員的繳費標準參保繳費至達到上述繳費年限要求，方可按規定辦理並享受市區職工醫保退休人員待遇。這就意味著不及時參保的人有可能會延遲享受職工醫保退休人員待遇。

對未在統籌地用人單位就業，也不符合靈活就業人員參保條件的統籌外戶籍人員，明確應及時辦理醫保關係轉出手續，以免影響其醫療保險待遇的享受。此規定有利於我市醫療保障製度更加公平更可持續的發展，對在我市連續正常參保的人員並無影響。 [10:25:04]      

◇ （六）擴大個人賬戶支付範圍。除用來支付符合醫保開支範圍的門診醫療費（含購藥費）以外，職工個人賬戶當年資金還可用於支付應由個人繳納的大病保險費（3元/月）和醫療困難救助費（1元/月），職工不再需要額外繳納大病保險費和醫療困難救助費，但年度個人賬戶會少48元。

職工醫保曆年賬戶可用於支付參保人員“自費醫療費用、自理和自付醫療費，使用除國家擴大免疫規劃外的預防性免疫疫苗費用，以及應由個人承擔的社區責任醫生簽約服務費和國家及省規定的其他項目”，並可按規定劃轉給在同一統籌地參保的本人近親屬（指配偶、子女和父母）。

（七）增加跨省“一卡通”概念。根據國家和省統一部署，2017年6月起，我市已開通跨省醫保“一卡通”，故在原省、市醫保“一卡通”基礎上增加相關內容。

（八）增加醫保關係轉移接續內容，更加強調連續參保。根據國家和省關於做好流動就業人員醫療保險關係轉移接續工作的要求，我市已開展相關工作，故予以增補。同時，為激勵連續參保，防止投機掛靠參保，參照本市戶籍參保人員中斷管理的規定，明確規定未辦理醫保轉移接續手續，或在市區參保前12個月未在其他統籌地連續正常參加職工醫保的參保人員，須在市區連續繳費滿６個月後，方可享受職工醫保待遇。對於未在統籌地就業，也不符合靈活就業人員參保條件的非市區戶籍人員，規定應及時辦理醫保關係轉出手續，以免影響其醫療保險待遇享受。 [10:29:18]      

◇ （九）增加醫保醫師管理內容。根據國家和省關於加強醫保醫師管理的要求，將對醫院的監管延伸到對具體醫生具體醫療行為的監管，進一步規範醫療服務行為。

（十）增加2種規定病種疾病和2種慢性病用藥管理的病種。為加強傳染病的防治工作，將艾滋病、耐多藥肺結核納入規定病種保障範圍並施行定點醫療。同時，根據高脂血症、骨質疏鬆症患者的治療需求，還將高脂血症、骨質疏鬆症納入慢性病管理範疇，同時鼓勵社區慢性病管理。

（十一）增加生育保險相關醫療費的支付規定。為保障參保女職工生育期間的醫療待遇，根據國家和省相關法律法規規定增加。

（十二）增加參保少兒社區簽約首診相關政策。衛計部門把少兒納入重點簽約服務對象，為鼓勵少兒簽約，扶持基層社區衛生服務發展，增加簽約參保少兒在社區首診或經社區轉診減免300元起付標準，以及在社區首診報銷比例增加3個百分點的規定。 [10:34:41]      

◇ （十三）調整用人單位繳費費率。主城區企業和參照企業管理的單位，原來每月是按照當月全部職工工資總額的11.5%繳納職工醫保費；國家機關、事業單位按照在編職工上年月平均工資之和的14%繳納職工醫保費。目前，蕭山區企業的籌資比例是10.5%，機關事業單位為15%；餘杭區企業的籌資比例是9.5%，機關事業單位為15%；富陽區企業的籌資比例是9%（不建個人賬戶的為7%），機關事業單位為15%。為均衡主城區、蕭山、餘杭、富陽繳費差距，減輕單位醫保繳費負擔，市區單位繳納職工醫保的比例統一調整為10.5%。

（十四）調整靈活就業人員繳費標準。

為不增加靈活就業人員醫療保障實際的繳費負擔，同時，也為了公平靈活就業人員職工基本醫療保險的權利和義務，市區靈活就業人員統一按照省平工資的60%作為醫療保障繳費基數，市區的靈活就業人員繳費比例為10.5%，靈活就業人員的繳費負擔總體將有所下降。

（十五）調整城鄉居民醫保費標準。市區少兒醫保人均籌資原為500元（其中個人200元）；其他城鄉居民一檔為1500元（其中財政補貼1000元），二檔為1000元（其中財政補貼700元）。2018年起，少兒醫保人均籌資將調整到650元（其中財政補貼400元）;其他城鄉居民一檔調整到1800元（其中財政補貼1200元），二檔調整到1200元（其中財政補貼800元）。

（十六）提高最高支付限額。統籌基金參與支付的住院最高醫療費限額，職工醫保從24萬元提高到36萬元，城鄉居民醫保從18萬元提高到25萬元。 [10:38:00]      

◇ （十七）調整醫療機構分類。考慮到醫療機構分類的變化，為更加凸顯省市三級醫療中心和基層社區衛生服務不同的服務定位，2018年起，將省市三級醫療中心和基層社區衛生服務機構以外其他的醫療機構統一為“其他醫療機構”進行管理，以利於參保人員辨識，也有利於進一步完善醫保差別支付政策，吸引參保人員與社區家庭醫生簽約，促進社區首診。

（十八）調整參保人員門診待遇。為鼓勵參保人員與社區責任醫生簽約，鼓勵社區首診，增加“選擇全科醫生簽約服務的參保人員，其在簽約服務的社區衛生服務機構門診就醫的，統籌基金報銷比例在規定比例的基礎上提高3個百分點。在簽約的社區衛生服務機構首診，或經簽約的社區衛生服務機構轉診至其他的醫療機構繼續治療的，門診起付標準減免300元”的規定。

（十九）調整持證困難人員的對象範圍和醫療救助標準。根據《浙江省社會救助條例》和《浙江省人民政府辦公廳關於進一步完善醫療救助製度有關問題的通知》，救助對象是指特困供養成員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員等，救助標準為：特困供養人員基本醫療費用全額解決；最低生活保障家庭成員住院自負合規醫療費用救助比例不低於70%；最低生活保障邊緣家庭成員住院自負合規醫療費用救助比例不低於60%；因病致貧人員和當地政府規定的其他救助對象住院自負合規醫療費用救助比例不低於50%。總體待遇略高於省定標準。 [10:43:20]      

◇ （二十）調整參保人員外地醫保關係轉入條件。規範外地醫保關係轉入條件，允許四類人員在本市參加職工醫保後即可轉入異地的繳費年限：1、市區戶籍人員；2、非市區戶籍人員，男性不滿50周歲，女性不滿40周歲；3、非市區戶籍人員，在市區參加職工醫保實際繳費年限累計滿10年；4、政府另有規定或經縣級以上組織部門正常調動的人員。

（二十一）調整出國帶藥量。原《細則》規定，患慢性疾病的參保人員在出國（境）期間，需攜帶藥品持續治療的，經經辦機構備案後，定點醫療機構可按其出國期限確定配藥量，但最多不超過3個月。考慮到參保人員用藥實際，修訂後的《細則》將出國帶藥量提高到6個月。回國後，應盡快辦理原備案信息。

（二十二）調整異地就醫報銷政策

為進一步規範異地就醫管理，除急診外，參保人員離開長住地（含已辦理登記長住外地）去異地就醫的，提高其個人負擔比例，其中離開長住地不出省（直轄市）的，個人須先自理10%；出省（直轄市）的，個人須先自理20%。

（二十三）調整少兒醫保結算年度。

為規範管理，將少兒醫保結算年度從原來的每年9月1日至次年8月31日調整為每年的1月1日到12月31日。

（二十四）將“定點管理”調整為協議管理。

根據國務院和省政府關於取消醫保行政準入管理的要求，結合我市工作實際，把原“基本醫療保險定點管理”章節調整為“醫保協議定點管理”，並增加相關協議管理內容。 [10:49:56]