2019年9月29日淩晨1時許，徐州融通盾構工程技術谘詢有限公司在杭州地鐵5號線14標拆卸盾構機台車作業過程中，發生一起死亡1人的機械傷害事故，事故造成直接經濟損失約120萬元。

事故發生後，中鐵十四局集團有限公司杭州地鐵5號線14標項目部及徐州融通盾構工程技術谘詢有限公司在組織搶救的同時，立即向杭州市相關部門報告。當日，根據市領導關於提升調查權限的指示要求，杭州市人民政府成立了由市應急管理局牽頭、市建委、市國資委、市公安局、市總工會，聘請2名安全技術專家並邀請市監察委參加的事故調查組，開展事故調查取證工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過深入事故現場勘驗、調查詢問當事人、查閱收集相關資料、專家技術分析等方法，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防範措施。現將事故調查情況報告如下：

一、公司概況

1.徐州融通盾構工程技術谘詢有限公司（以下簡稱：徐州融通公司）成立於2010年11月08日，統一社會信用代碼：91320301564329346U（1/1）；住所：徐州經濟技術開發區金山橋碧螺山二組團東方星座1-110；法定代表人：*敬敏；注冊資本：320萬元整；公司類型：有限責任公司；經營範圍：隧道工程、管道工程設計施工等。具有建築機電安裝工程專業承包叁級資質證書，證書編號：D332006164。

2.中鐵十四局集團有限公司（以下簡稱：中鐵十四局）成立於1986年10月12日，統一社會信用代碼：913700001630559891；住所：山東省濟南市曆下區奧體西路2666號鐵建大廈A座；法定代表人：*言坤；注冊資本：叁拾億壹仟萬元整；公司類型：股份有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；經營範圍：資質證書範圍內的工程施工、工程勘察設計。具有建築工程施工總承包特級；隧道工程專業承包壹級等資質證書，證書編號：D137003483。

3.上海華鐵工程谘詢有限公司（以下簡稱：上海華鐵公司）成立於1994年7月30日，統一社會信用代碼：91310108133073916B；住所：中興路457號11樓；法定代表人：*慧平；注冊資本：人民幣600萬元整；公司類型：一人有限責任公司（法人獨資）；經營範圍：鐵路建築、地下工程建設監理及項目管理等。具有市政公用工程監理甲級等資質證書，證書編號：EI31001745 4/4。

二、工程概況

杭州地鐵5號線14標工程位於江城路站與鳳山橋直街交叉路口處，標段工程包含候潮路站、江城路站～候潮路站區間、候潮路站～南星橋站區間土建工程。該站建設單位為杭州市地鐵集團有限責任公司；工程監理單位為上海華鐵公司；工程施工總包單位為中鐵十四局，承包項目為杭州地鐵5號線一期工程SG5-14標段施工工程；2018年5月7日，中鐵十四局與徐州融通公司簽訂盾構機安拆工程分包合同，將4台盾構機安拆工程分包給徐州融通公司，開工日期為2018年5月15日，竣工日期為2019年11月30日，曆時564天。

該站左右區間雙線總長4461米，先後采用型號為海瑞克S-907型4台盾構機挖掘施工作業，盾構機由盾構主體及6台配套台車組成，其中每節配套台車長度約17米，重約20噸。截至目前已完成隧道主體施工，4台盾構機已有3台從預留洞口分拆吊出。2019年9月29日，徐州融通公司把最後1台盾構機從洞內拖回至候潮路站端頭井，對盾構配套5號台車進行分拆作業。分拆專項方案要求：采用4台型號為32噸的機械千斤頂同時頂升台車，將電瓶車移除後緩慢下降千斤頂高度，將台車平穩降至在候潮路北端井的軌道上。但在實際頂升作業時，作業人員分前後兩步進行頂升作業，第一步：先由2名作業人員各使用1台千斤頂同步頂起台車前半部，而後切割扁擔梁，再把台車放到軌道上；第二步：把台車前半部放到軌道上後，再以同樣的工序進行台車後半部移位作業。事發時，兩名作業人員正在進行台車後半部頂升移位作業。頂升移位作業時間分為兩班製，其中夜班作業時間為當日下午18時30分至翌日淩晨3時30分。

三、事故經過

2019年9月28日晚上18時左右，徐州融通公司盾構安拆項目部經理*敬鬆安排盾構拆卸班班長*微帶領*春建、*昌偉進行盾構機台車回拖移位作業。作業人員先用2台機械千斤頂把5號台車頂升後切割底部扁擔梁、再下降頂升高度，把5號台車的前輪放到軌道上。29日淩晨零時左右，*昌偉蹲在台車左後輪下麵、*春建蹲在台車右後輪下麵、*微離開指揮位置站在設備平台上麵，進行頂升移位作業。29日淩晨1時左右，頂升台車的機械千斤頂在下降高度時突然傾倒，而後台車失衡向左側滑，*昌偉腹部被擠壓受傷、*春建右耳被碰刮受傷。現場作業人員*凱輝等人發現後立即上報項目部，項目部迅速啟動應急救援預案並撥打120急救。1時40分左右項目部應急救援人員與醫護人員一同將受傷人員送至杭州市第三人民醫院進行搶救，*昌偉於9月29日上午經搶救無效死亡。

四、事故原因分析

（一）直接原因

千斤頂頂升作業人員違反專項施工作業方案，在狹小空間頂升作業時操作控製不協調，下降高度不一致，造成台車失衡向左側滑，擠壓作業人員受傷致死。

（二）間接原因

1.徐州融通公司施工安全管理不嚴格。徐州融通公司施工現場未配備安全生產管理人員，無人組織指揮，未按施工作業方案組織施工。招聘聽覺和口語表達障礙的從業人員*昌偉在狹小空間從事千斤頂頂升危險工作，

2.中鐵十四局安全生產責任不落實。中鐵十四局施工方案不具體，未製定詳細的千斤頂頂升操作業方案；未及時發現整改事故隱患；未對施工人員進行必要的安全生產教育和培訓。     

3.上海華鐵公司安全監理不到位。上海華鐵公司安全監理人員履職不力，未嚴格審查施工方案和安全技術交底，未及時發現糾正現場管理人員缺失、施工人員存在身體缺陷等方麵的事故隱患。

4.杭州市地鐵集團安全生產管理不嚴格。杭州市地鐵集團未能有效督促施工單位嚴格落實各項安全規定，未有效督促徐州融通公司和中鐵十四局落實安全生產責任。

五、事故性質

經調查認定，徐州融通盾構工程技術谘詢有限公司杭州地鐵5號線14標項目工程“9·29”機械傷害事故是一起一般安全生產責任事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

1.*昌偉，徐州融通公司普工。在千斤頂頂升協同作業過程中違反專項施工作業方案，在狹小空間頂升作業時操作控製不協調，下降高度不一致，導致台車重心失衡，機體側滑擠壓受傷，對這起事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，不予追究。

2.*微，徐州融通公司盾構拆解班班長。沒有認真履行工作職責，施工安全管理不嚴格，擅離頂升指揮崗位，在組織盾構機拆解頂升作業時，未作統一協調指揮，導致台車重心偏移、機體側滑擠壓作業人員，對這起事故負有直接安全管理責任，建議徐州融通公司根據該公司安全生產責任製規定給予相應處理。

3.*敬鬆，徐州融通公司杭州地鐵5號線14標盾構安拆項目部經理。沒有認真履行工作職責，施工安全管理不嚴格，員工使用管理不當，聘用聽覺和口語表達障礙的從業人員從事千斤頂頂升危險作業；未配備安全管理人員，無人組織協調指揮，對這起事故負有安全管理責任，建議徐州融通公司根據該公司安全生產責任製規定給予相應處理。

4.*連森，中鐵十四局杭州地鐵5號線14標項目部安全員，沒有認真履行工作職責，施工安全管理不嚴格，安全教育培訓不到位，安全隱患排查整治不徹底，安全技術交底不具體，未對施工人員進行必要的安全生產教育和培訓，對這起事故負有安全管理責任，建議中鐵十四局根據該公司安全生產責任製規定給予相應處理。

5.*偉，中鐵十四局杭州地鐵5號線14標項目部經理。沒有認真履行工作職責，施工安全管理不嚴格，安全教育培訓不到位，安全隱患排查整治不徹底。未督促分包單位落實盾構拆分施工方案，未對施工人員進行必要的安全生產教育和培訓，對這起事故負有安全管理責任，建議中鐵十四局根據該公司安全生產責任製規定給予相應處理。

6.*龍，上海華鐵公司項目總監。沒有認真履行工作職責，安全監理責任不落實，安全督促檢查不到位，未能有效督促中鐵十四局和徐州融通公司項目部安全管理人員履職盡責，未能有效督促落實安全技術交底，未能嚴格審核施工方案，對這起事故負有安全監理領導責任，建議上海華鐵公司根據該公司安全生產責任製規定給予相應處理。

7.*俊，杭州市地鐵集團公司業主代表。沒有認真履行工作職責，安全生產檢查不到位，督促事故隱患排查整治不力，未能有效督促中鐵十四局和徐州融通公司項目部安全管理人員履職盡責，未能有效督促中鐵十四局及徐州融通公司落實安全生產責任，對這起事故負有安全監督管理責任，建議杭州市地鐵集團給予問責處理。

8.*敬敏，徐州融通公司法人代表。沒有認真履行工作職責，安全生產責任不落實，施工安全管理不嚴格，安全隱患排查整治不徹底。聘用聽覺和口語表達障礙的從業人員從事千斤頂頂升危險作業；在組織拆解事發盾構機頂升作業時，未按施工方案組織施工，未配備安全管理人員，無人組織協調指揮，對這起事故負有主要領導責任，建議應急管理部門根據安全生產法律、法規的規定，給予其行政處罰。

9.徐州融通公司。作為杭州地鐵5號線14標項目盾構機安拆分包單位，安全生產責任不落實，安全管理工作不到位，施工安全管理不嚴格，安全隱患排查整治不徹底，聘用聽覺和口語表達障礙的從業人員從事千斤頂頂升危險作業；在組織盾構機拆解作業時，未配備安全管理人員，施工現場無人組織指揮，作業人員未按作業方案組織施工，對這起事故的發生負有單位主要責任，建議應急管理部門根據安全生產法律、法規的規定，給予其行政處罰。

10.上海華鐵公司，作為杭州地鐵5號線14標項目工程監理單位，安全監理責任不落實，安全督促檢查不到位，未能有效督促中鐵十四局和徐州融通公司項目部安全管理人員履職盡責，未能嚴格審核施工方案和安全技術交底，督促事故隱患整改不力，對這起事故負有安全監理責任，建議建設行政主管部門根據相關規定給予處理。

11.中鐵十四局，作為杭州地鐵5號線14標項目工程總包單位，施工安全管理不嚴格，安全教育培訓不到位，安全隱患排查整治不徹底。未能督促分包單位嚴格落實施工方案、安全技術交底；未對施工人員進行必要的安全生產教育和培訓；未及時發現並排除千斤頂頂升作業的安全隱患，對這起事故負有單位管理責任，建議建設行政主管部門根據相關規定給予處理。

12.杭州市地鐵集團。作為杭州地鐵5號線14標項目工程建設單位，未能有效督促中鐵十四局和徐州融通公司安全管理人員履職盡責，未能督促徐州融通公司嚴格落實施工方案、安全技術交底，對事故隱患整改督促不力，對這起事故負有安全監督管理責任，建議杭州市地鐵集團向杭州市人民政府作出深刻檢查。

七、事故整改措施建議

（一）認真吸取事故教訓，舉一反三查找問題。徐州融通公司要認真吸取此次事故教訓，按照法律法規有關規定要求，嚴格落實施工安全技術規範，依據施工方案嚴密組織施工作業；配齊安全組織機構，切實加強盾構安拆施工現場管理，統一指揮盾構分拆頂升作業協調作業；建立健全用工安全製度，定期組織員工體檢，根據員工身體狀況合理使用員工，嚴防類似問題的再次發生。

（二）認真履行監理職責，督促落實安全責任。上海華鐵公司要認真履行安全監理工作職責，嚴格落實工程施工旁站製度，督促中鐵十四局和徐州融通公司項目部安全管理人員認真履職盡責，嚴格審核施工方案和安全技術交底，督促施工單位嚴格落實各項安全管理規定，及時發現糾正存在問題，提高地鐵施工質量，確保安全生產。

（三）加強安全生產檢查，大力整治事故隱患。中鐵十四局要認真履行總承包單位的安全工作職責，認真組織施工人員安全生產教育和培訓，定期組織考核，加強安全生產檢查，督促落實各項安全技術規範，及時完善施工方案，大力整治事故隱患，堅決克服以包代管，包而不管的違法行為，切實把事故隱患消除在萌芽狀態。

（四）加強地鐵工程管理，督促施工各方落實安全責任。杭州市地鐵集團要加大對建設工程督查力度，切實履行項目業主工作職責，嚴格落實安全生產責任，提高安全生產標準，要組織開展全市在建地鐵工程項目的安全檢查，特別要針對近期事故頻發、多發所暴露出的施工方案要求不落實，施工現場管理不嚴格，安全教育培訓不到位等問題，加大處罰力度，製定安全對策措施，確保施工安全。