2021年05月07日05時15分許，中煤隧道工程有限公司地鐵四號線二期工程項目部，在杭州地鐵4號線二期工程金家渡站-紫金港路站區間1＃聯絡通道內進行土層開挖作業時，發生一起死亡1人的土方坍塌事故（以下簡稱“5˙7”土方坍塌事故），事故造成直接經濟損失159萬元。

事故發生後，中煤隧道工程有限公司地鐵四號線二期工程項目部在組織搶救的同時，立即向杭州市相關部門報告。市應急管理局、市建委及西湖區政府有關部門第一時間趕赴現場，開展事故現場處置和善後工作。根據市政府主要領導指示要求，按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等規定，2021年05月12日，杭州市人民政府成立了由市應急管理局牽頭，市建委、市公安局、市總工會、西湖區人民政府派員並邀請市監委參加的事故調查組，對該起事故提級調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過深入事故現場勘驗、調查詢問當事人、查閱收集相關資料、專家技術分析等方法，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因,認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防範措施。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）企業基本情況

1.建設單位：杭州市地鐵集團有限責任公司（以下簡稱杭州地鐵集團），成立於2002年08月22日，法定代表人*劍明，注冊資本412億元；住所地位於浙江省杭州市下城區慶春路90號14層，為其他有限責任公司。經營範圍：軌道交通建設、建築工程機械等。

2.總包單位：上海隧道工程有限公司（以下簡稱上海隧道公司），成立於2014年07月18日，法定代表人*波，注冊資本30億元；住所地位於上海市徐彙區宛平南路1099號5樓，為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）。經營範圍：市政公用建設工程施工，鐵路建設工程施工等；具有市政公用工程施工總承包特級等資質，資質證書編號D13107707；持有《安全生產許可證》，編號（滬）JZ安許證字[2014]010019；許可範圍：建築施工；有效期：2020年09月03日至2023年09月02日。

3.專業分包單位：中煤隧道工程有限公司（以下簡稱中煤隧道公司），成立於2009年12月08日，法定代表人*相利，注冊資本10億元，住所地位於江蘇省徐州市鼓樓區複興北路219-133號，為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）。經營範圍：市政公用工程、隧道工程、城市軌道交通工程等。具有市政公路工程施工總承包壹級、隧道工程專業承包壹級等資質，資質證書編號D132134299；持有《安全生產許可證》，編號（蘇）JZ安許證字[2019]004002；許可範圍：建築施工；有效期：2019年11月08日至2022年11月07日。

4.監理單位：上海地鐵谘詢監理科技有限公司（以下簡稱上海地鐵監理公司），成立於1993年07月22日，法定代表人*浪，注冊資本1000萬元，住所地位於上海市閔行區申旺路519號2幢B座，為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），經營範圍：建設監理，隧道、地麵建築等專業領域內的技術服務等。具有房屋建築工程監理甲級，市政公用工程監理甲級等資質，資質證書編號EF0159052。

（二）工程基本概況

1.工程項目情況

杭州地鐵4號線二期工程為浙江省發展和改革委員會立項工程（浙發改設計〔2017〕112號），其中金家渡站-紫金港路站位於該標段內2區間，為單圓盾構區間，區間線路呈東西走向，沿池華街敷設，從紫金港路站始發，自西向東依次側穿池華街跨線橋，下穿池華街高架地下通道，下穿杭長高速，側穿金渡北路中學，下穿吳家石橋、五洞新橋等重要構建築物，到達金家渡站接收。隧道設計起止裏程為右線：K45+113.056—K46+691.966；左線：K45+113.055—K46+691.969。

金家渡站-紫金港路站設2座聯絡通道。1#聯絡通道兼泵房，其中心裏程K45+616.405（左K45+611.312），采用冷凍法加固，礦山法開挖，複合式襯砌結構，初期支護與二次襯砌之間設置防水層。1#聯絡通道及泵房設埋深21.92m，線間距為12.000m。

2.工程承發包情況

（1）施工總承包：2018年07月10日，杭州地鐵集團對杭州地鐵4號線二期工程進行公開招投標，上海隧道公司/宏潤建設集團股份有限公司聯合體以57.19億元中標，為該工程施工總承包單位，其中，上海隧道公司為承包方的牽頭單位。2018年08月08日，杭州地鐵集團與聯合體簽訂《合同協議書》，合同施工內容：杭州地鐵4號線二期工程施工總承包標段〔前期工程（管線遷改工程、交通疏解工程）、車站、區間土建工程、裝修工程、機電工程、係統安裝工程等〕；合同工期為2018年06月30日至2021年06月30日，共1097天。2018年07月，聯合體內部簽訂《杭州地鐵4號線二期工程施工總承包標段施工合同》，明確聯合體牽頭人上海隧道公司承擔土建2.3.4.5工區，軌道2工區等施工項目。

（2）施工專業分包：2020年04月15日，上海隧道公司與中煤隧道公司簽訂《建築工程專業分包合同》，分包內容：杭州地鐵4號線二期工程土建施工總承包標段聯絡通道及洞門接收冰洞加固工程施工；合同總價4022.82萬元，工期為2020年04月20日至2022年04月19日，共730天。2020年09月，杭州地鐵集團完成對中煤隧道公司分包單位資質審查，報上海地鐵監理公司批準。

（3）施工監理分包：2018年08月28日，杭州地鐵集團與上海地鐵監理公司簽訂《杭州地鐵4號線二期工程土建施工監理JL4-2-7標段監理合同》，合同服務內容：包括金家渡站-紫金港路站區間、紫金港路站、橋梁拆複建的土建施工工程永久工程、臨時工程、全線管片預製等所有施工內容的監理工作。

（4）勞務分包：2021年04月20日，中煤隧道公司與上海蓉申建築勞務有限公司（以下簡稱上海蓉申勞務公司）簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，分包勞務內容：杭州地鐵4號線金家渡站-紫金港路站1#聯絡通道及泵房開挖工程等勞務分包項目，包括施工前準備、材料裝卸、平台搭拆、隧道支撐安裝等勞務；總價32.5萬元。

3.施工技術方案報審及節點驗收情況

2021年01月，上海隧道公司將《杭州地鐵4號線二期工程施工總承包標段土建五工區金家渡站-紫金港路區間連接通道安全專項施工方案》報上海地鐵監理公司審查批準，並報杭州地鐵集團完成備案。2021年04月29日，杭州地鐵集團牽頭召開1#聯絡通道開挖關鍵節點驗收，上海隧道公司、中煤隧道公司、上海地鐵監理公司、中鐵第一勘察設計院集團有限公司（設計單位）、江蘇第一工業設計院有限責任公司（專業設計單位）、浙江華東建設工程有限公司（勘察單位）參加驗收，各責任主體一致通過驗收。杭州市建設工程質量安全監督總站參加並全程監督。

4.地質情況

1#聯絡通道及泵站從上至下所處地層為：①0碎石填土，①2素填土，②2層粉質粘土，④2層淤泥質粉質粘土，⑤1層粉質粘土，⑤3層粉質黏土夾粉土，⑥2層淤泥質粘土，⑦1層粉質粘土，⑨1層粉質粘土。其中，聯絡通道位於⑦1層粉質粘土中。

事發後，專家對現場土體進行檢查，發現開挖後土體存在明顯的縱向原生結構麵，這種結構麵比較小，隻有1-2米左右。而且結構麵表層有一層炭質與鐵錳質。

二、事故發生經過及善後處理情況

（一）事故發生經過

2021年05月06日18時30分許，上海蓉申勞務公司現場帶班長*軍和中煤隧道公司現場技術指導*宗宇帶領*軍、*吉懷、*義明、*功秋4名作業人員於1#聯絡通道架設第1、2榀型鋼支撐。按照作業分工，在完成榀型鋼支撐四邊立腿與中斷橫撐架設後，*義明負責遞木板，*吉懷負責打風鎬修邊，*軍、*功秋負責架木背板。05月07日05時15分許，*吉懷、*功秋等4人在溝槽上部坡頂處進行修邊、架木背板等作業，*軍在下部溝槽內進行木背板塞入時，聯絡通道中部土體突然發生局部坍塌，造成其肩部以下部位被土掩埋。在場作業人員發現後立即開展施救，並向項目部報告，項目部立即撥打120急救電話。06時10分許，*軍被送往餘杭第二人民醫院進行搶救，後經搶救無效死亡。

（二）後續處置情況

2021年05月07日，杭州地鐵集團組織召開專家會對1#聯絡通道現狀進行分析，並提出施工優化措施。05月09日，杭州地鐵集團召集五方主體（建設、施工、監理、設計、勘察）審查優化施工方案，並報主管部門備案。05月09日，上海蓉申勞務公司與死者家屬簽訂賠償協議。05月11日，1#聯絡通道恢複施工。

三、事故發生原因

（一）直接原因

施工現場作業人員未按《連接通道安全專項施工方案》施工。通道初襯未形成時，上下人員交叉施工，坡頂施工人員密集，導致臨時邊坡荷載增大，且1#聯絡通道挖掘施工工作麵土層存在炭質與鐵錳質縱向原生結構裂隙麵，導致局部土體突然坍塌。

（二）間接原因

1.上海隧道公司、中煤隧道公司安全生產主體責任不落實。施工現場組織不嚴格，對上下人員交叉施工，坡頂施工人員密集等風險管控措施落實不到位；未建全生產安全事故隱患排查治理製度，未采取安全技術措施，未及時發現並消除安全隱患。

2.上海地鐵監理公司監理工作職責不落實。施工安全監理不力，未及時發現施工現場上下人員交叉施工、坡頂施工人員密集等安全隱患，未有效督促施工單位落實風險管控措施，排查消除安全隱患。

3.杭州地鐵集團建設主體責任不落實。杭州地鐵集團未有效督促各方履職盡責，對安全隱患組織排查不力，未有效督促上海隧道公司及中煤隧道公司認真落實安全生產主體責任，對施工中存在的交叉施工作業，坡頂施工人員密集等安全隱患失察失管。

4.行業監管部門對安全工作管理、指導、督促不到位。杭州市建設工程質量安全監督總站落實安全生產監管責任不到位，對地鐵項目質量、安全、文明施工等監督監管工作不到位，對建設項目施工過程中存在的事故風險和隱患預見性不足。

四、事故性質

經調查認定，杭州地鐵4號線二期工程金家渡站-紫金港路站1#聯絡通道“5·7”土方坍塌事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）不予追究刑事責任人員

1.*軍，上海蓉申建築勞務有限公司工人，在通道初襯未形成時，冒險進行上下人員交叉施工作業，引發土方坍塌，對事故負有直接責任，鑒於其已在事故中死亡，故不予追究刑事責任。

（二）建議追究刑事責任人員

2.*軍，上海蓉申建築勞務有限公司現場帶班長，未認真履行安全工作職責，未嚴格按照施工方案進行施工，指令施工人員冒險進行上下人員交叉施工作業，對事故負有主要安全管理責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。

3.*宗宇，中煤隧道公司現場技術指導，未認真履行安全工作職責，未督促作業人員落實施工方案，未及時發現安全隱患，未阻止施工人員冒險進行上下人員交叉施工作業，對事故負有主要安全管理責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。

（三）對有關人員及單位的處罰建議

4.*相利，中煤隧道工程有限公司總經理，未認真履行工作職責，未落實安全生產責任，未有效督促勞務分包公司落實現場作業安全，對事故負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定給予行政處罰。

5.*靈聖，上海隧道工程有限公司浙江分公司副總經理，未認真履行工作職責，未督促施工單位落實安全生產責任，對事故負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定給予行政處罰。

6.中煤隧道工程有限公司，作為項目專業分包單位，安全生產責任不落實，施工現場安全管理不到位，對施工現場冒險作業行為失管，對事故負有直接管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定給予行政處罰；建議建設行政管理部門按照相關法律法規進行市場現場聯動，並根據相關規定進行信用警戒。

7.上海隧道工程有限公司，作為項目總承包單位，安全生產責任不落實，施工安全管理不嚴格，事故隱患排查整治不徹底，對事故負有單位管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定給予行政處罰；建議建設行政管理部門按照相關法律法規進行市場現場聯動，並根據相關規定進行信用警戒。

8.上海地鐵谘詢監理科技有限公司，作為項目監理單位，施工安全監理不嚴格，督促事故隱患整改不力，未及時發現冒險作業事故隱患，對事故負有單位監理責任，建議建設行政管理部門按照相關法律法規進行市場現場聯動，並根據相關規定進行信用警戒。

9.市地鐵集團，作為項目建設單位，督促施工、監理單位履行安全生產管理職責不力，現場施工安全管理不到位，事故隱患排查整治不徹底，對事故負有單位管理責任，建議責成其向市政府作出深刻檢查。

10.市建設工程質量安全監督總站，日常巡查檢查發現事故隱患不細致，督促事故隱患排查整治不到位，建議責成其向市建委作出深刻檢查。

（四）建議給予黨紀政務處分和組織處理人員

11.*嶽，中共黨員，杭州市地鐵集團有限責任公司三級項目經理，作為地鐵4號線二期總承包3工區和5工區標段建設項目負責人，未認真履行工作職責，現場施工安全管理不嚴格，事故隱患排查整治不到位，對事故負有管理責任，建議杭州市地鐵集團根據有關規定追究其黨紀政紀責任。

六、事故防範措施和整改意見

（一）市建委要加大對地鐵在建項目的檢查力度，強化執法檢查，嚴肅處理各類施工違法行為，督促各單位嚴格落實安全生產主體責任。

（二）市地鐵集團要加大對地鐵工程項目的檢查和巡查力度，尤其要對地質條件複雜、施工環境複雜的地鐵工程項目加強管控，督促施工、監理單位認真履行安全生產管理職責，嚴格現場安全管理，加大事故隱患排查整治力度，確保項目施工安全。

（三）上海隧道工程有限公司要切實履行總承包單位的工作職責，增強安全風險意識，舉一反三，深入開展安全自查自糾工作，認真剖析安全監管中存在的管理漏洞，及時查漏補缺；嚴格督促分包單位加強安全風險管控，落實隱患整改措施，將安全生產責任與要求真正落實到位。

（四）中煤隧道工程有限公司要深刻吸取此次事故教訓。針對複雜施工環境，切實增強安全風險防範意識，落實安全生產風險管控措施；要完善施工專項方案，加強施工現場安全管理，加大安全檢查巡查力度，及時發現並消除事故隱患，嚴防類似事故再次發生。

（五）上海地鐵谘詢監理科技有限公司要認真履行監理職責，嚴格落實工程施工旁站製度，督促總包單位、專業分包單位、勞務公司落實安全生產責任，督促安全管理人員認真履職盡責，嚴格安全技術交底，督促施工單位按圖施工，及時發現並糾正存在問題，提高地鐵施工質量，確保安全生產。