2021年05月11日下午16時左右，杭州華峰地基基礎工程有限公司位於杭州市餘杭區杭州機場軌道快線五常培訓基地I標段施工時，發生一起死亡1人的機械傷害事故，事故造成直接經濟損失約200萬元。

事故發生後，杭州華峰地基基礎工程有限公司在組織搶救的同時，立即向杭州市相關部門報告。市應急管理局、市建委及餘杭區政府有關部門第一時間趕赴現場，開展善後處置工作。根據市主要領導對本起事故提級調查的指示要求，按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等規定，2021年05月12日，杭州市人民政府成立了由市應急管理局牽頭、市建委、市公安局、市總工會、餘杭區人民政府派員並邀請市監委參加的事故調查組，對該起事故提級調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過深入事故現場勘驗、調查詢問當事人、查閱收集相關資料、專家技術分析等方法，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因,認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防範措施。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）有關企業基本情況

1.建設單位：杭州市地鐵集團有限責任公司（以下簡稱杭州地鐵集團），成立於2002年08月22日，法定代表人*劍明，注冊資本412億元；住所地位於浙江省杭州市下城區慶春路90號14層，為其他有限責任公司。經營範圍：軌道交通建設、建築工程機械等。

2.總承包單位：中鐵一局集團有限公司（以下簡稱中鐵一局），成立於1980年11月24日，法定代表人：*海民，注冊資本：61.52億元；住所地位於陝西省西安市碑林區雁塔北路1號，為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）。經營範圍：對外承包工程，機械設備租賃等。具有建築工程施工總承包特級、鐵路工程施工總承包特級等資質。資質證書號：D161012256。

3.承建單位：中鐵一局集團建築安裝工程有限公司（以下簡稱中鐵建築安裝公司），成立於1997年01月01日，法定代表人：*奉超，注冊資本：3億元；住所地位於陝西省西安市碑林區太乙路132號；為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）。經營範圍：房屋建築工程施工總承包等。具有建築工程施工總承包特級資質。資質證書號：D161040552。

4.專業分包單位：杭州華峰地基基礎工程有限公司（以下簡稱杭州華峰公司），成立於2002年04月05日，法定代表人：*國華；注冊資本：5080萬元；住所地位於浙江省杭州市蕭山區所前鎮飛翔路9號；為有限責任公司（自然人投資或控股）。經營範圍：建築地基基礎工程施工，市政工程，建築工程，土石方工程等。資質證書號：D233016300。

5.監理單位：浙江省機電設計研究院有限公司（以下簡稱浙江機電設計公司），成立於2001年12月28日，法定代表人：*雲慶；注冊資本：10001萬元；住所地位於浙江省杭州市延安路87號；為其他有限責任公司；經營範圍：工程總承包、建築工程、市政工程監理、谘詢服務等。資質證書號：E33000509-4/1。

（二）工程基本概況

1.工程項目情況

杭州機場軌道快線五常培訓基地位於五常車輛基地內，北側為五常車輛段公寓樓，南臨餘杭塘路，東側為杭州繞城高速，西側為在建萬科天空之城項目。杭州機場軌道快線五常培訓基地I標段地上結構分為宿舍樓、島式站、裙房、實訓樓、教學樓、連廊等六個部分。事發時，該標段正在進行地麵圍護樁施工前的場地平整工作，使用的履帶式液壓挖掘機型號為:日立牌ZX200—HHE，機號：*HHEAWJ00T00106775*，2010年10月19日經檢驗合格出廠。該挖掘機司機為：*鬆飛，男，2021年04月29日取得培訓合格證書，崗位名稱：挖掘機操作，技能等級：中級，編號：JX02021043698。

圖1 涉事挖掘機

2.工程承發包情況

（1）總包合同：2021年04月08日，杭州地鐵集團和中鐵一局簽訂杭州機場軌道快線五常培訓基地I標段施工合同。合同施工內容：杭州機場軌道快線五常培訓基地I標段內永久工程及臨時工程。施工合同中雙方附帶簽訂《安全生產責任協議書》。

（2）內部分包合同：杭州機場軌道快線五常培訓基地I標段項目總包人（甲方）中鐵一局與工程項目承建人（乙方）中鐵建築安裝公司簽訂《中鐵一局集團工程項目內部承建協議書》，雙方約定由乙方全麵履行工程總承包合同、補充合同、投標書、詢標紀要、承諾書等甲方的各項義務與承諾，本工程內容由乙方組織施工隊伍完成。

（3）專業分包合同：中鐵建築安裝公司對杭州機場軌道快線五常培訓基地I標地連牆及三軸攪拌樁工程進行公開招標，於2021年03月25日開標，杭州華峰公司為中標單位。專業分包合同文本尚在審批中，雙方未正式簽字蓋章確認，雙方也未簽訂《安全生產協議》。

（4）工程監理合同：2021年04月14日，經公開招投標，浙江機電設計公司為預中標單位。05月05日，下發浙江省重點建設工程中標通知書，選定浙江機電設計公司為杭州機場軌道快線五常培訓基地施工監理項目中標單位，中標總價為629.99萬元。截至05月11日事故發生時，監理合同文本雙方未正式簽字蓋章確認。

二、事故發生經過及善後處理情況

（一）事故發生經過

2021年05月11日，杭州華峰公司杭州機場軌道快線五常培訓基地I標段項目部正在進行地麵圍護樁施工前的場地平整工作，作業班組共4人，分別是打樁機安全指揮員*倉、三軸攪拌機操作員*建新、雜工*琦、挖掘機司機*鬆飛。當天下午，三軸攪拌機的泥漿管被壓壞，*倉指揮賈鬆飛操作挖掘機將泥漿管清理出來，*建新和*琦站在旁邊看著挖掘機作業。16時左右，泥漿管清理工作已接近尾聲，*倉因要彙報工作而背對挖掘機離開作業現場，走出大約20米時，*鬆飛仍然在操作挖掘機調整鏟鬥位置，挖掘機鏟鬥背麵不慎碰到*琦，*琦被碰後倒地，*建新見狀趕緊朝*鬆飛揮手喊停，*鬆飛立即反向操作挖掘機並停住挖掘機。正在不遠處的*倉聽到呼救聲後，當即跑回現場，並撥打120急救電話。隨後，*琦被送至浙一醫院總部（餘杭）進行搶救，當晚20時50分左右，*琦經搶救無效死亡。

（二）後續處置情況

2021年05月12日，市建委下發停工單，要求該項目立即停工整頓。同日，杭州華峰公司與死者家屬簽訂賠償協議。

三、事故發生原因

（一）直接原因

1.*鬆飛，作為挖掘機司機，未嚴格執行挖掘機安全操作規程，未確定挖掘機回轉半徑內有無人員的情況下盲目操縱挖掘機進行回轉作業，是事故發生的主要直接原因。

2.*琦，自身安全意識淡薄，違章進入挖掘機作業活動範圍內，未與挖掘機回轉半徑保持足夠的安全距離，是事故發生的次要直接原因。

（二）間接原因

1.杭州華峰公司安全生產主體責任未落實。未組織教育培訓，未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章製度和操作規程，未采取安全技術措施，未及時發現並消除事故隱患。

2.中鐵一局轉包工程。中鐵一局作為杭州機場軌道快線五常培訓基地I標段的總承包單位，將杭州機場軌道快線五常培訓基地I標段項目轉包給中鐵建築安裝公司。

3.浙江機電設計公司安全監理不到位。對施工單位缺乏監督管理，未及時發現並製止違章作業，安全監理不到位，未有效督促施工單位落實風險管控措施，排查消除安全隱患。

4.杭州地鐵集團建設主體責任未落實。未能有效督促各方落實安全生產主體責任和嚴格執行項目建設程序，對總承包單位轉包及施工中存在的違規操作等問題失察。

四、事故性質

經調查認定，杭州機場軌道快線五常培訓基地I標段“5·11”機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）不予追究刑事責任人員

1.*琦，自身安全意識淡薄，違章進入挖掘機作業活動範圍內，未與挖掘機回轉半徑保持足夠的安全距離，對事故負有次要直接責任，鑒於其已在事故中身亡，故不予追究刑事責任。

（二）建議追究刑事責任人員

2.*鬆飛，作為挖掘機司機，未嚴格執行挖掘機安全操作規程，未充分確定挖掘機回轉半徑內有無人員的情況下操作挖掘機進行回轉作業，對事故發生負有主要直接責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。

3.*中明，杭州華峰公司基礎部經理，杭州機場軌道快線五常培訓基地I標段實際負責人，未認真履行安全工作職責，安全管理不嚴格，安全教育培訓不到位，未有效督促落實安全生產各項規章製度，對事故負有直接管理責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。

（三）對有關人員及單位的處罰（處理）建議

4.*國華，杭州華峰公司法定代表人，未依法履行安全生產工作職責，未督促落實本單位安全生產規章製度和操作規程，未及時消除生產安全事故隱患，對事故負有主要領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定給予行政處罰。

5.*倉，杭州華峰公司現場打樁機安全指揮員，未依法履行現場安全生產工作職責，未及時製止李琦的違章作業行為，對事故的發生負有安全技術責任，建議杭州華峰公司根據有關規定給予內部處理。

6.杭州華峰公司，作為杭州機場軌道快線五常培訓基地I標段的專業分包單位，雖未簽訂正式合同，但已進場開展施工作業，安全生產責任不落實，施工現場安全管理不到位，對違規作業行為失管，對事故負有單位管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》和《中華人民共和國建築法》相關規定，建議市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定給予行政處罰；建議市建委按照《杭州市建設市場主體信用管理辦法》等法律法規的相關規定進行建築業現場與市場聯動，並根據相關規定進行信用警示。

7.中鐵一局，作為項目總承包單位，將杭州機場軌道快線五常培訓基地I標段項目轉包給中鐵建築安裝公司，安全生產責任不落實，施工安全管理不嚴格，對事故負有總包管理責任。建議市建委依據《建設工程質量管理條例》《杭州市建設市場主體信用管理辦法》等法律法規的相關規定給予行政處罰，並實施信用警示。

8.浙江機電設計公司，作為杭州機場軌道快線五常培訓基地I標段的監理單位，雖未簽訂正式合同，但已進場開展監理工作，對施工單位缺乏監督管理，未及時發現並製止違章作業，安全監理不到位，對事故負有單位監理責任。建議市建委按照《杭州市建設市場主體信用管理辦法》等法律法規的相關規定進行建築業現場與市場聯動，並根據相關規定進行信用警示。

9.杭州地鐵集團，作為項目建設單位，未能有效督促各方落實安全生產主體責任並嚴格執行項目建設程序，項目合同管理責任不落實，對總包單位轉包及施工中存在的違規操作等問題失察，對事故負有建設管理責任，建議其向杭州市人民政府作出深刻檢查。

（四）建議給予黨紀政務處分和組織處理人員

10.*漢祥，中共黨員，杭州地鐵集團工程二部工程二科副科長，作為杭州機場軌道快線五常培訓基地I標段業主代表，對項目安全管理不到位，對事故負有管理責任，建議杭州地鐵集團根據有關規定追究其黨紀政紀責任。

六、事故防範措施和整改意見

（一）杭州地鐵集團要深刻吸取事故教訓，加強對項目分包的審查與管理，督促地鐵施工各方嚴格執行項目建設程序。要加大對地鐵工程項目的檢查和巡查力度，尤其要加強對地質條件複雜、施工環境複雜地鐵工程項目的管控，督促施工、監理單位認真履行安全生產管理職責，確保地鐵工程項目施工安全。

（二）中鐵一局要舉一反三，嚴格落實總承包單位的主體責任，建築工程主體結構的施工必須由總承包單位自行完成，不得轉包給子公司。要加強安全生產管理，明確安全生產管理職責，定期進行安全檢查，發現安全問題及時督促整改。

（三）杭州華峰公司要切實依法履行企業安全生產主體責任，紮實開展安全生產規章製度和操作規程教育培訓，提升員工安全生產能力素質。要加強施工現場安全生產管理，及時消除事故隱患，提升安全生產管理水平。

（四）浙江機電設計公司要嚴格落實監理企業主體責任，加大安全監理巡查力度，進一步督促施工單位落實各項安全生產管理措施，消除施工現場事故隱患。