2021年11月16日10時30分左右，中鐵五局集團有限公司杭衢鐵路HQZQ-1標項目經理部在建德市壽昌鎮金橋村岩塘山隧道DIIK30+826處組織鑽孔爆破施工時，發生了一起坍塌較大生產安全事故，造成3人死亡，直接經濟損失437.4萬元。

事故發生後，省委省政府、市委市政府領導高度重視，分別作出重要批示，杭州市、建德市兩級政府領導及相關部門第一時間趕赴現場，組織指揮搶險搜救和善後處理工作，並及時采取措施，消除生產安全事故隱患。

當日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《杭州市生產安全事故報告和調查處理規定》（杭政函〔2009〕312號）等規定，經市政府批準，成立由市應急管理局牽頭，市公安局、市交通運輸局、市總工會、建德市人民政府派員參加的中鐵五局集團有限公司杭衢鐵路HQZQ-1標岩塘山隧道建設工程“11·16” 坍塌較大生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），並委托省應急管理科學研究院、同濟大學組織相關專家提供技術分析，出具技術鑒定和分析報告。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現場勘驗、調查詢問相關人員、查閱收集有關資料、專家技術分析和計算模擬等方法，查明了事故發生的經過、直接原因，企業主要問題，人員傷亡和財產損失情況，認定了事故的性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對問題提出整改措施建議。

經調查認定，中鐵五局集團有限公司杭衢鐵路HQZQ-1標岩塘山隧道建設工程“11·16”坍塌事故是因地質突發變化引發的一起較大生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）企業基本情況

1.項目法人單位：杭衢鐵路有限公司（以下簡稱杭衢公司），成立於2019年5月17日，法定代表人*國華，注冊資本30億元，為有限責任公司（國有控股），住所地位於浙江省衢州市柯城區萬田鄉弈穀文體城一區1幢201室，經營範圍：杭衢鐵路的投資、建設和運營管理；鐵路旅客運輸；鐵路貨物運輸；道路旅客運輸；道路貨物運輸等。

2.項目代建單位：中國鐵路上海局集團有限公司杭溫工程建設指揮部（以下簡稱杭溫指揮部），成立於2019年10月12日，法定代表人*醒，為有限責任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所位於浙江省杭州市上城區環城東路4號6層，經營範圍：工程總承包及管理。

3.施工單位：中鐵五局集團有限公司（以下簡稱中鐵五局），成立於1999年12月29日，法定代表人*中義，注冊資本56.15億元，住地所位於貴州省貴陽市雲岩區棗山路23號，經營範圍：鐵路、建築、公路、市政公用等各類別工程的施工總承包、工程總承包和項目管理；橋梁、隧道、鐵路鋪軌架設等工程施工和項目管理等。具有鐵路工程施工總承包特級、隧道工程專業承包壹級資質。持有《安全生產許可證》，編號：（黔）JZ安許證字〔2005〕000029，有效期自2020年4月29日至2023年4月29日，許可範圍：建築施工。

4.EPC項目總包及勘察設計單位：中鐵第四勘察設計院集團有限公司（以下簡稱中鐵四院），成立於1992年6月3日，法定代表人*再秋，注冊資本10億元，住所地位於湖北省武漢市武昌區和平大道745號，經營範圍：承擔國內鐵道、公路、市政等行業工程建設項目的規劃、測繪、勘察、設計等。具有工程設計綜合甲級資質，工程勘察綜合類甲級資質，資質證書號：A142000037-6/1，有效期至2025年4月23日。

5.勞務分包單位：綿陽市天誠鑫勞務有限公司（以下簡稱綿陽天誠鑫勞務公司），成立於2012年3月20日，法定代表人*天國，注冊資本500萬元，住所地位於四川省綿陽市三台縣學街海峰房產3幢21號門麵，經營範圍：木工作業、砌築作業、抹灰作業、石工作業等。具有模板腳手架專業承包不分等級，施工勞務不分等級資質證書，資質證書號：D351469443，有效期至2021年12月31日。持有《安全生產許可證》，編號：（川）JZ安許證字〔2014〕002463，有效期自2020年6月3日至2023年6月3日，許可範圍：建築施工。

6.監理單位：中鐵濟南工程建設監理有限公司（以下簡稱中鐵濟南監理公司），成立於1995年1月25日，法定代表人*亞軍，為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），注冊資本1000萬元，住所地位於山東省濟南市槐蔭區經十路25666號，經營範圍：工程監理服務，工程造價谘詢，工程項目管理。具有鐵路工程監理甲級資質，資質證書號：E137008379-4/1，有效期至2024年8月23日。

（二）新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）施工項目基本情況

1.工程項目情況：新建杭衢鐵路項目為省級重點建設工程，采用“PPP+EPC+代建”模式，由政府和社會資本共同投資建設。新建350公裏時速高速鐵路，線路新建正線130.913公裏，右線繞行3.912公裏，其中衢州市境內78.886公裏，建德市境內52.027公裏。線路途經建德市、龍遊縣、衢江區、柯城區、江山市。新建大中橋74.3公裏/107座，占線路總長的56.7%；新建隧道29.5公裏/38座，占線路總長的22.0%；橋隧占比79.2%。工程造價為236.3億元。杭衢鐵路HQZQ-1標位於建德市，正線長33.205公裏m，右線長6.329公裏，施工裏程為DGK14+089.87～DIIK32+829.33，長度為18.74公裏。工期42個月，開工日期為2020年5月18日，計劃2023年11月17號竣工。主要工程為路基、橋梁、隧道、涵洞、軌道鋪設、建德南站等。

2.岩塘山隧道工程情況：杭衢鐵路HQZQ-1標段內共有隧道11座，其中岩塘山隧道位於建德市壽昌鎮境內，為設計行車時速350公裏的單洞雙線鐵路隧道，隧道起訖裏程DⅡK30+041.300～DⅡK32+628.000，全長2586.7米，最大埋深約215米。隧道進口和出口設置斜切式側向開孔緩衝結構洞門。隧道緩衝結構洞門和明洞段采用整體式明洞襯砌結構，采用明挖法施工。暗洞段采用複合式襯砌，即初期支護采用錨網噴混凝土和鋼拱架及格柵拱架，在地質條件較差段輔以不同型式的超前支護，二次襯砌為模築混凝土或鋼筋混凝土，開挖采用新奧法施工。事發時岩塘山隧道已開挖至743.7米。

3.工程項目立項、審批、招標過程：2018年9月27日，《省發展改革委關於新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）項目可行性研究報告的批複》（浙發改交通〔2018〕]477號）同意新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）。

2019年1月4日，《浙江省人民政府辦公廳關於杭衢鐵路（建德至衢州段）PPP項目實施方案的複函》明確杭衢鐵路（建德至衢州段）項目通過“資格預審+公開招標”遴選社會資本，采用“政府資本+社會資本”（PPP）和工程總承包模式（EPC）建設。

2019年1月29日，《省發展改革委關於新建杭州至衢州鐵路建德至衢州段初步設計的批複》（浙發改設計〔2019〕7號），對杭衢鐵路的初步設計及概算進行了批複。

2019年3月14日，杭衢鐵路（建德至衢州段）籌建辦公室在浙江省公共資源交易中心完成新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）監理1-3標段招標。

2019年3月21日，杭衢鐵路（建德至衢州段）PPP項目經公開招標，中鐵四院（聯合體牽頭人）與中鐵四院集團投資有限公司、中鐵十一局集團有限公司、中建鐵路投資建設集團有限公司組成的社會資本聯合體中標。中鐵四院同時中標EPC項目，成為工程總承包單位並成立EPC項目部。

2019年3月28日，杭衢鐵路（建德至衢州段）實施機構與社會投資人共同簽訂《新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）PPP項目合同》。

2019年5月17日，杭衢公司成立，作為項目法人單位負責杭衢鐵路投資、建設和運營。

2019年10月12日，根據《中國鐵路上海局集團有限公司 中共中國鐵路上海局集團有限公司委員會關於設立杭溫工程建設指揮部的通知》（上鐵勞衛〔2019〕343號），杭溫指揮部成立，主要負責杭衢鐵路（建德至衢州段）項目代建範圍內的建設管理工作。

2019年10月29日，杭衢公司與中國鐵路上海局集團有限公司正式簽署《新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程委托代建協議》，委托中國鐵路上海局集團有限公司對新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）進行建設管理（包含安全質量監管），具體建設工作由杭溫指揮部負責。

2020年1月3日，杭溫指揮部與中鐵四院組成聯合招標人在南京市公共資源交易中心完成站前工程施工單位、監理4標招標工作。其中HQZQ-1標站前施工單位由中國鐵建大橋工程局集團有限公司與中鐵五局聯合體中標，HQZQ-1標監理單位由中鐵濟南監理公司中標。

2020年5月12日，杭衢公司、杭溫指揮部與中鐵四院三方簽訂《工程總承包合同補充協議》，明確總承包合同中涉及到項目法人委托代建界麵及工作內容的由代建人履行相關項目法人職責。

2020年5月15日，杭衢公司向衢州市發改委遞交《關於上報新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程開工建設核備的報告》。

2020年5月18日，杭衢鐵路（建德至衢州段）工程開工。

4.工程項目承發包情況：

（1）項目代建：2019年10月29日，杭衢公司根據高鐵建設管理實際，將杭衢鐵路（建德至衢州段）工程項目委托中國鐵路上海局集團有限公司進行代建，並成立杭溫指揮部，具體負責總承包合同中涉及到的項目法人委托代建界麵的工作內容，並履行項目法人職責。

（2）項目總承包：2019年11月6日，杭衢公司與中鐵四院簽訂《新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程總承包合同》，成立新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程總承包項目部（EPC項目部）。

（3）施工總承包：2020年3月31日，杭衢公司（項目法人）、杭溫指揮部（代建人）、中鐵四院（EPC承包人）組成三方聯合發包人，與中國鐵建大橋工程局集團有限公司、中鐵五局聯合體簽訂《新建杭州至衢州鐵路建德至衢州段站前及相關工程HQZQ-1標段施工總價承包合同文件》，中國鐵建大橋工程局集團有限公司、中鐵五局聯合體依據《聯合體協議書》和《HQZQ-1標施工任務劃分協議書》，明確中國鐵建大橋工程局集團有限公司為聯合體牽頭方，中鐵五局負責DGK14+089.87-DIIK32+829.33段施工。

（4）超前地質預報服務：2020年8月12日，中鐵五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經理部與中鐵四院簽訂《隧道工程超前地質預報技術服務合同》，中鐵四院負責HQZQ-1標隧道超前地質預報，標段起訖裏程為DGK14+089.87-DIIK32+829.99。

（5）勞務分包：2020年7月25日，中鐵五局與綿陽天誠鑫勞務公司簽訂《施工勞務分包合同》（合同編號：HQLW杭衢-隧道-03）。由綿陽天誠鑫勞務公司負責岩塘山隧道進口段洞身開挖、超前支護、初期支護等工程的勞務工作。

（6）施工監理分包：2020年1月，杭衢公司與中鐵濟南監理公司簽訂《新建杭州至衢州鐵路工程監理委托合同（建德至衢州段HQJL-1標段）》（合同編號：HQ-JL-2020-01號）。由中鐵濟南監理公司負責監理杭衢鐵路（建德至衢州段）HQJL-1標段範圍內全部站前及站後工程。

5.事故區域地質情況：

（1）地層岩性：岩塘山隧道地表為第四係全新統衝洪積粉質黏土，層厚較薄，下伏侏羅係上統壽昌組砂岩、粉砂岩、凝灰岩、石灰岩、礫岩及黃尖組流紋斑岩。隧址區洞身段主要穿越弱風化流紋斑岩，為63流紋斑岩（J3hλπ）：灰紫色、灰綠色，弱風化，斑狀結構，流紋構造，節理裂隙不發育，岩體較完整，岩質硬，岩心多呈柱狀，節長10-60厘米，次堅石，σ0=1000kPa，為隧道穿越的主要岩層。岩石飽和單軸抗壓強度為31.7～47.8MPa，平均值為41.06MPa。按岩石堅硬程度劃分屬“硬質岩”，按岩體完整程度屬“較完整～完整”，岩體基本質量等級以Ⅱ級為主，部分Ⅲ級。

（2）不良地質特征：隧道區主要工程地質問題有圍岩失穩、湧水。洞身主要為侏羅係上統黃尖組流紋斑岩，岩體較完整，岩質脆、堅硬，隧道開挖後，在洞頂或邊牆可能產生拉裂、剪斷、壓潰和剝離等破壞現象，隧道開挖時有產生坍塌、掉塊的危險，應及時支護、襯砌緊跟。隧道進出口附近，局部岩體破碎節理裂隙密集地段可能賦存地下水。

6.開挖支護工藝：岩塘山隧道進口開挖至DIIK30+826，事故發生於DKIIK30+821.3，該處掌子麵圍岩級別II級，采用全斷麵法循環開挖作業，循環作業涉及①施工準備、鑽機就位②測量、布眼③鑽爆破眼④裝藥連線⑤鑽機避炮、人員撤離、爆破⑥通風排煙⑦找頂排險⑧出碴⑨初期支護。循環一次向前推進4米，循環時間14小時，日開挖進度為6米。初期支護施工涉及①施工準備②初噴混凝土③架立鋼架④安裝鋼筋網⑤複噴混凝土⑥施工錨杆。

7.施工方案報審、超前預報、找頂、支護施工和監理情況：

（1）施工方案報審：2020年6月，中鐵五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經理部上報《隧道洞身開挖施工方案》《隧道初期支護施工方案》，中鐵濟南監理杭衢（建衢段）監理HQJL-1標段項目經理部審查通過。

（2）超前地質預報：根據杭衢鐵路隧道風險評估報告及評審會專家意見：岩塘山隧道地質條件簡單，為一般風險隧道。中鐵四院對岩塘山隧道超前地質預報設計具體為：地質素描、彈性波反射法（TSP）、雷達探測（異常地段必要時實施）、加深炮孔。因受炸藥管製，項目經理部提交工作聯係單請求采用地質雷達法代替地震波反射法。中鐵四院對TSP和地質雷達技術進行了綜合分析討論，於2021年4月17日出具聯係單明確暫時采用地質雷達法代替TSP進行預報，並報杭溫指揮部審批同意。11月10日，杭衢鐵路（建衢段）隧道超前地質預報項目部采用地質雷達法對DIIK30+806-DIIK30+836段進行超前地質預報。預報結論：該段掌子麵範圍內電磁波反射能量較強，波形局部畸變，同相軸連續性較好。結合現場勘查及設計地質資料，推測測線探測範圍內為流紋斑岩，弱風化，岩體完整-較完整，節理裂隙不發育，局部裂隙水較發育，圍岩穩定較好，建議圍岩級別II級。項目部在地質素描表其他情況說明中提示：施工開挖中應加強左上部排險防護，避免產生凸出岩石，謹防左上部岩石滑動掉塊，確保施工安全。預報經現場施工單位、監理單位、預報單位三方確認。11月13日、11月15日，項目部根據施工現場開挖找頂結果，兩次作出地質素描表，未見異常情況。

（3）找頂情況：依據《鐵路隧道工程施工安全技術規程》（TB 10304-2020）6.6.2 “找頂作業應先用挖掘機等機械設備找頂，經安全員確認後，方可進行人工找頂作業”，以及6.6.4“同時找頂作業應檢查有無盲炮，清除開挖工作麵鬆動的岩塊，對已開挖支護地段的支護結構變形或開裂進行處理”，2021年11月15日21時50分，中鐵五局挖掘機司機吳澤道使用挖機進行找頂和排險工作，22時30分結束找頂作業，中鐵五局安全員*躍明進行了現場確認。11月16日4時30分，中鐵五局技術員*召對現場開挖麵DIIK030+822～826進行驗收，自檢合格後報請監理工程師*振生，監理驗收合格。找頂作業符合規範要求。

（4）支護施工情況：依據《隧道初期支護施工方案》，拱牆設置5厘米厚C25噴混凝土，視岩層產狀、節理等條件拱部局部設置中空錨杆。超前地質預報和開挖揭示情況顯示涉事隧道圍岩岩體完整，節理裂隙不發育，穩定性較好，故施工方進行了C25混凝土16立方米量的噴漿支護，噴漿厚度在5-8厘米，未在拱頂施作錨杆支護。並且在找頂過程中未發現節理和滴漏水情況，初期支護施工按照施工方案施作，符合設計意見和初步設計的批複要求。

（5）現場監理情況：中鐵濟南監理公司現場專監人員於11月14日、11月15日開展現場監理工作，並記錄監理日記，未見異常情況。

8.鑽孔施工影響分析：岩塘山隧道DII30+826掌子麵鑽孔施工現場共有18台手持式風鑽機散落在掌子麵和台架上，即考慮滿載作業時，共有18台風鑽同時鑽進施工。基於項目基本情況、主要設計資料和地質條件，對岩塘山隧道建立三維數值模型，分析多鑽機施工荷載作用對岩塘山隧道DII30+821.3掌子麵周圍岩體影響。通過三維數值模擬研究了單孔、三孔、六孔、九孔、十四孔和十八孔施工條件下圍岩振動響應規律，分析了九孔、十八孔在集中分布和分散分布狀態下施工對圍岩振動的影響。三維數值模擬結果顯示，圍岩振動速度、內力與鑽孔數量近似呈現線性關係，鑽孔數量越多，拱頂圍岩振動速度峰值和內力越大。結合事故發生時台車18名工人實際分散鑽孔數值模擬分析，拱頂峰值振速為0.1厘米/秒，並且在拱頂距離掌子麵4-6米區域存在振動放大區，裂隙圍岩振動響應大於拱頂其他部位圍岩。綜合分析可得，岩塘山隧道在施工過程中，DII30+821.3拱頂位置隱伏密閉節理已經發育，DII30+826掌子麵施工時多鑽機施工所引發的振動在距離掌子麵4-6米（約4.7米）的DII30+821.3拱頂位置疊加放大，振動影響使隱伏密閉節理進一步增大，是最終導致原始裂隙擴展並貫通，發生坍塌事故的原因之一。

二、事故發生經過及應急救援、善後處理情況

（一）事故發生經過

2021年11月15日下午，岩塘山隧道施工現場開始全斷麵開挖法循環施工。16時40分，開挖台車就位，現場勞務班組負責人*先文通知測量員*勇進行測量放樣，16時50分測量結束，采集完成斷麵初始數據。17時，開挖班班長*小華帶領19名開挖工進洞，對掌子麵進行敲幫問頂，然後鑽孔，20時10分完成炮眼打設。20時20分，爆破公司進入隧道裝藥，完成後疏散洞內施工人員。21時32分完成疏散、爆破。21時32分至21時50分，洞內通風排塵。21時50分至22時30分，挖掘機司機*澤道開挖機進行找頂和排險工作。

11月16日零時至4時15，使用裝載機和出渣車進行出渣。4時30分，值班人員*宗國通知技術員*召報檢，*召對現場開挖麵DIIK030+822～826進行驗收，自檢合格後報請監理工程師*振生，監理驗收合格。5時05分，拌合站發料，共計C25噴射混凝土16立方米，值班人員*宗國通知噴射手*樂生、*子雄架設噴漿機。5時30分至8時，進行噴漿，結束後挖機清理掌子麵。*先文通知測量員*勇進行測量放樣，采集斷麵數據，完成此班工作。

11月16日9時，開挖班班長*小華帶領班組共20人進入隧道，對掌子麵及洞身危石進行人工清理作業。現場安全員*躍明在隧道二襯段巡查；技術員*召、監理*振生在隧道洞口報驗；9時30分許施工準備就緒，20名作業人員持18台風鑽機分列於作業台架的第一至三層，在DIIK30+826掌子麵開始鑽孔爆破施工作業。作業時*名東、*昌棉、*小華3名作業人員站在台架最頂端的作業層，距離隧道頂部約2米。10時30分左右，DIIK30+821.3處拱頂掉落一塊重約10噸的石塊，墜落在鑽爆作業台架頂部，石塊壓住正在台架頂部作業的*名東、*昌棉、*小華3名作業人員。導致該3名作業人員死亡。

（二）事故報告、救援經過及處置情況

1.報告情況：10時30分左右，安全員*躍明電話報告項目經理部領導，同時撥打120急救電話；11時左右，項目經理部上報建德市應急管理局以及鐵路建設相關管理部門。

2.救援過程：10時35分，項目經理部接到報告後立即啟動應急救援預案，迅速組織開展施救工作；10時40分，建德市公安、應急、消防等部門趕至現場，第一時間封鎖現場，搶險救援設備及120趕至現場參與救援；13時，杭州市相關部門趕至現場，組織指導事故救援工作。救援人員使用機械破碎方法，將石塊打碎，於當日17時50分搜出被壓的作業人員，並第一時間送往醫院救治。

3.整改情況：11月16日，杭州市應急管理局對中鐵五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經理部作出《現場處理措施決定書》，要求杭衢鐵路HQZQ-1標項目立即停工停產整頓，經整改驗收合格後方可複工。2021年12月1日、12月6日、12月9日、2022年3月12日中鐵五局向杭州市應急管理局四次提交項目部分複工申請，經杭州市應急管理局、杭州市交通運輸局、建德市應急管理局、相關專家進行現場核查後，同意項目分部分陸續恢複施工。2022年3月16日，杭衢鐵路HQZQ-1標岩塘山隧道已全部恢複正常施工。

（三）事故善後情況

2021年11月20日，綿陽天誠鑫勞務公司與死者家屬簽訂了賠償協議書。

三、事故直接原因

隧道拱頂圍岩局部存在不規則、不連續、延展性差的隱伏密閉節理，洞身開挖過程中多鑽機施工引發的振動使隱伏密閉節理進一步增大，這些節理與臨空麵形成潛在的塊體，塊體在重力作用下產生脫離母岩的拉應力；在重力和掌子麵圍岩鑽孔擾動等因素作用下，塊體突然脫離母岩掉落。

四、企業主要問題

（一）中鐵五局

1.安全生產主體責任落實不到位。未嚴格落實《鐵路隧道工程施工安全技術規程》（TB 10304-2020）12.1.1“不良地質和特殊岩土地質隧道施工作業應考慮主要危險源、危險因素”及《生產經營單位生產安全事故應急預案編製導則》（GB/T 29639-2020）之規定，未認真做好事故應急預案的編製工作，防範重大安全風險隱患措施不健全，未針對性編製突發性隧道坍塌的現場處置方案。

2.現場安全管理混亂。未落實《鐵路隧道工程施工安全技術規程》（TB 10304-2020）6.1.5“隧道采用人工開挖時，作業人員應保持安全操作距離，並設專人指揮”，及中鐵五局杭衢鐵路HZQZ-1標項目經理部印發的《安全操作規程、主要工種及機具設備操作規定》中“司鑽工（開挖工）安全操作規程”相關規定，在開挖作業時無安全員進行現場安全管理。

3.對勞務公司安全管理不到位。對綿陽天誠鑫勞務公司安全教育培訓不到位、現場安全管理混亂等問題沒有及時發現督促整改。

（二）綿陽天誠鑫勞務公司

1.安全生產主體責任落實不到位。未嚴格落實《鐵路隧道工程施工安全技術規程》（TB 10304-2020）3.2.2“作業班組負責人應進行班前安全講話，結合當班作業特點，向作業人員提示作業安全風險，強調安全注意事項”，及中鐵五局杭衢鐵路HZQZ-1標項目經理部印發的《安全技術交底製度》中第三章安全技術交底相關要求中“在開工前進行安全講話，對每天作業的施工要求、作業環境等進行安全交底並做記錄，履行全員簽字手續”之規定，未履行記錄和簽字手續，未將流紋斑岩隧道可能遇到的坍塌風險進行全麵的、有重點性和針對性的交底。

2.安全教育培訓不到位。未嚴格落實中鐵五局杭衢鐵路HZQZ-1標項目經理部印發的《安全教育培訓製度》中安全教育崗位班組職責和班組安全教育活動相關規定，未嚴格落實施工工程中的操作安全要求、危險分析、預防措施等內容的安全教育。安全教育培訓流於形式。

（三）中鐵濟南監理公司

1.安全風險監理職責履職不到位。未嚴格落實《鐵路建設項目安全風險管理辦法》第十一條“監理單位是風險防範及控製的檢查單位。監理單位應全麵落實安全風險監理職責，對專項施工方案、施工作業指導書、風險監測方案和施工作業人員培訓教育的實施情況進行檢查，做好施工過程安全風險監理工作”的規定，對施工作業人員培訓教育的實施情況檢查不嚴格，對施工單位編製的應急預案審核不嚴謹，未及時發現施工單位、勞務公司存在的安全管理問題。

2.施工現場安全監理不到位。未嚴格落實《鐵路建設項目隧道工程安全管理辦法》第八條“監理單位是隧道工程安全監理工作的責任主體。監理單位應嚴格審查施工單位安全保證體係是否正常運轉，審查安全管理人員的數量資格是否滿足隧道安全管理的要求，檢查施工單位是否按照批準的施工方案施工，實時檢查施工單位是否執行隧道施工安全管理紅線”的規定，未督促現場施工人員嚴格落實安全操作規程，未認真檢查現場人員安全技術交底及實施情況，未及時發現施工單位安全員、技術員不到位即進行開挖作業的情況。

（四）杭溫指揮部

未嚴格落實《鐵路建設項目安全風險管理辦法》第七條“建設單位是建設項目安全風險管理的責任主體，應組織建立安全風險管理體係，完善安全風險管控運行機製，督促參建單位和人員落實安全管理責任，做好安全風險管理工作”，及第三十三條“建設單位應定期組織開展建設項目安全風險管理專項檢查，全麵深入排查安全管理漏洞和現場問題隱患，加大對隧道、高風險工點和事故易發部位的排查整治力度，防止出現坍塌、墜落、傾覆、滑坡和行車事故，對發現的問題應認真分析原因並及時處置”的規定，未有效督促施工、監理、勞務各方單位全麵落實安全生產責任製，對巡查發現的問題未進行現場整改確認，對現場安全管理主體責任未落實情況失察失管，安全檢查流於形式。

五、對事故有關單位和責任人的處理建議

（一）不予追究刑事責任人員

1.*小華，綿陽市天誠鑫勞務有限公司開挖班班長，在開挖作業中未嚴格落實安全操作規程，未全麵檢查掌子麵安全情況，未嚴格落實安全交底規定，對事故發生負有直接責任，鑒於其已在事故中死亡，故不予追究刑事責任。

（二）建議追究刑事責任人員

2.*繼斌，綿陽天誠鑫勞務公司股東、現場勞務班負責人，未認真履行現場安全管理職責，未及時發現勞務班安全教育培訓落實不到位、安全交底規定落實不到位等問題，未督促勞務人員嚴格落實各項安全操作規程，對事故發生負有管理責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。

（三）對有關人員的處理建議

3.*運波，中鐵五局浙江區域負責人，分管浙江片區施工生產和經營開發工作，未認真履行工作職責，未督促項目經理部落實安全生產主體責任，對事故負主要領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議杭州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定給予行政處罰。

4.*嵐，中鐵五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經理部項目經理，未認真履行工作職責，未嚴格督促項目經理部落實安全生產主體責任，對教育培訓、安全交底、施工作業等安全管理工作中存在的問題失察失管，對事故負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議杭州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定給予行政處罰。

5.*愛濤，中鐵五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經理部安全生產總監，未認真履行工作職責，未督促項目經理部落實安全生產主體責任，對施工、勞務單位存在的現場安全管理漏洞和隱患失察失管，對事故負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議杭州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定給予行政處罰。

6.*躍明，中鐵五局杭衢鐵路HQZQ-1項目經理部安全員，未認真履行現場安全管理職責，未嚴格落實開挖作業安全操作規程，開挖作業時未在現場進行指揮，對事故發生負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議杭州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定給予行政處罰。

7.*天國，綿陽天誠鑫勞務公司法定代表人，未履行安全生產責任人職責，未嚴格開展勞務人員安全教育培訓，未督促落實現場安全管理工作，及時發現並整改安全隱患，對事故負主要領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議杭州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定給予行政處罰。

8.*闖波，中共黨員，杭溫指揮部安質部部長，未認真履行工作職責，未嚴格督促落實建設項目安全管理，未及時發現並督促施工單位消除事故隱患，對事故負有管理責任，建議杭溫指揮部根據規定給予內部處理。

（四）對有關單位的處理建議

9.中鐵五局，作為施工單位，落實安全生產主體責任不到位，現場安全技術管理不到位，未嚴格落實勞務公司現場安全管理工作，未嚴格督促施工人員落實安全操作規程，未認真做好事故應急預案的編製工作，防範重大安全風險隱患措施不健全，未針對性編製突發性隧道坍塌的現場處置方案，對事故負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議杭州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定給予行政處罰。

10.綿陽天誠鑫勞務公司，作為勞務分包單位，未落實安全生產主體責任，未嚴格開展安全教育培訓，未督促勞務人員嚴格執行各項安全操作規程，現場安全管理混亂，對事故負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議杭州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定給予行政處罰。

11.中鐵濟南監理公司，作為監理單位，未嚴格落實安全風險監理職責，對施工作業人員培訓教育的實施情況檢查不嚴格，對施工單位編製的應急預案審核不嚴謹，施工現場安全監理不到位，未及時發現施工單位、勞務公司存在的安全管理問題，對事故負有監理責任，其行為違反了《鐵路建設項目安全風險管理辦法》《鐵路建設項目隧道工程安全管理辦法》的相關規定，建議由中國鐵路上海局集團有限公司依據《鐵路建設項目監理企業信用評價辦法》的相關規定給予信用扣分。

12.杭溫指揮部，作為項目代建單位，未嚴格落實建設項目安全管理，未有效督促施工、監理、勞務各方單位全麵落實安全生產責任，安全檢查流於形式，對事故負有安全管理責任，建議其向中國鐵路上海局集團有限公司作出深刻書麵檢查。

六、事故整改措施建議

（一）認真吸取事故教訓。各參建單位要深刻吸取事故教訓，嚴格開展施工安全檢查，切實消除事故隱患，對隧道工程、橋梁工程、高邊坡開挖工程，必須進行重點檢查，確保各項安全措施落實到位，杜絕類似事故再次發生。

（二）強化落實安全生產主體責任。代建單位要嚴格按照代建界麵工作內容全麵履行項目法人職責，嚴格執行國家和行業標準，加強建設項目的安全管理，監督檢查施工、監理等參建單位落實安全生產措施和安全管理責任。

施工單位應加強過程管理和監督檢查，嚴格按照設計文件、專項施工方案、技術交底、安全交底等技術方案施工。準確掌握隧道通過地段地質情況，提高超前地質預報精準度，加強隧道拱頂排險，組織技術力量提前進行研究，製訂有針對性的施工作業辦法。要認真編製應急預案和突發情況現場處置方案，健全防範重大安全風險隱患措施，確保及時消除生產安全隱患。

監理單位要嚴格執行監理規範，健全安全監理製度，落實安全監理責任，及時發現和糾正施工現場安全風險問題。對於重點施工地段，施工重點環節，必須堅持進行現場盯控檢查，發現重大安全隱患要及時報告建設單位，並及時進行整改。

勞務單位要嚴格執行各項工種及機具設備的安全操作規程，落實班前教育和安全交底工作，認真執行安全技術規範，嚴格遵守安全製度，落實安全措施。

（三）認真開展安全培訓教育。各參建單位要進行有效的安全技術培訓，特別是進行隱患和危險有害因素辨識、安全防護、自救互救、應急處置能力的培訓教育。現場施工過程中要嚴格執行點名和交接班製度，及時了解和掌握務工人員的動向。進一步提高一線作業人員安全意識，現場安全員、領工員、班組長必須由有經驗的骨幹人員擔任。

（四）加強施工安全監管。行業主管部門要嚴格履行安全生產監管職責，加強對鐵路建設安全生產工作的督促指導協調，督促工程建設、勘察設計、施工、監理等參建單位嚴格遵守法律法規和規範標準，落實各項安全生產管理和風險防控措施。科學有效組織安全生產檢查，聘請經驗豐富的專家和技術人員進行定期或不定期的安全檢查，對於檢查中發現的重大安全隱患，及時組織整改，如重大隱患在排除前或者排除過程中無法保證施工安全的，要責令停工整改。