各區、縣（市）衛生健康局、財政局，錢塘新區教育與衛生健康局、西湖風景名勝區社發局，各有關市屬醫院：

為進一步推進老年健康服務和醫養結合工作，不斷提升老年健康服務和醫養結合服務能力，經研究，決定在我市實施提升老年健康服務能力暨緊密醫養聯合體試點工作。現將工作實施方案印發給你們，請認真組織實施。

杭州市衛生健康委員會      杭州市財政局

2020年5月29日

杭州市提升老年健康服務能力暨緊密醫養聯合體試點工作實施方案

為深入貫徹落實《國家衛生健康委等部門關於深入推進醫養結合發展的若幹意見的通知》（國衛老齡發〔2019〕60號）、《國家衛生健康委等部門關於建立完善老年健康服務體係的指導意見》（國衛老齡發〔2019〕61號）、《浙江省人民政府辦公廳轉發省衛生計生委等部門關於推進醫療衛生與養老服務相結合實施意見的通知》（浙政辦發〔2016〕148號）、《杭州市人民政府辦公廳關於完善市屬公立醫療機構政府投入的實施意見》（杭政辦函〔2018〕159號）等文件精神，積極應對人口老齡化，滿足老年人健康服務需求，決定在本市實施提升老年健康服務能力暨緊密醫養聯合體試點工作，具體方案如下：

一、主要目標

本項目旨在提升老年健康服務和醫養結合服務能力。通過開展緊密醫養聯合體，建立醫療機構與醫養結合機構之間的業務協作、雙向轉診機製，強化醫療服務的協同性、連續性，使老年人能夠就近享受到便捷、優質、連續的同質化基本醫療服務，為推進我市老年健康服務和醫養結合工作探索路徑，積累經驗，提供樣板。

二、主要內容

（一）開展老年健康服務指導工作

為滿足老年人健康服務需求，著力構建包括健康教育、預防保健、疾病診治、康複護理、長期照護、安寧療護的綜合連續、覆蓋城鄉的老年健康服務體係，積極開展老年健康服務指導工作，不斷提升全市老年健康服務能力。

工作目標：到2020年，老年醫學服務能力顯著提升，全市二級以上綜合醫院設置老年醫學科比例不低於60%，三級綜合醫院和中醫醫院設置康複科比例達到75%。基層醫療機構為老年人提供健康管理和健康服務的能力明顯提升。

到2022年，全市二級以上綜合醫院設置老年醫學科比例不低於75%，三級綜合醫院和中醫醫院設置康複科比例達到90%。老年健康相關製度、標準、規範基本建立，老年健康服務內容更加豐富，老年健康教育、預防保健、疾病診治、康複護理、長期照護、安寧療護等有效供給，服務質量明顯提升，服務隊伍更加壯大。

1.建立杭州市老年健康指導中心

確定在杭州市老年病醫院建立市老年健康指導中心，該中心負責指導全市老年健康教育、預防保健、臨床、教學、科研等工作協助製定全市老年健康相關製度、標準、規範等，推動我市老年醫學科和亞專科發展，組織開展全市老年健康服務的人才培訓、質量控製、督導考核和科學研究等相關工作，組織形式多樣的老年健康宣傳教育活動等。主要工作如下：

（1）全市老年健康情況調查。聯合社區、基層醫療機構等，對老年人身心健康狀況、疾病譜及健康危險因素水平進行調查，也包括認知水平、家庭構成、醫療需求等。建立健全老年健康危險因素幹預、疾病早發現早診斷早治療、失能預防三級預防體係。

（2）強化老年健康教育與健康促進。大力推進老年健康教育與健康促進，廣泛開展老年人健康生活方式行動，倡導自主、自律健康行為。加快老年健康教育資料和科普素材的製作開發，為簽約醫生、社工、誌願者和其他醫養結合工作人員等基層老年健康教育隊伍提供技術支撐和業務指導。

（3）老年健康人才培訓。加強老年醫學、藥學、護理、康複、心理、安寧療護等急需人才培養。分人群開展培訓指導，對相關醫護人員開展老年醫學、康複、護理、安寧療護等專業培訓；對以老年患者為主要服務對象的醫療或養老護理員開展老年護理知識技能培訓，擴大老年護理服務隊伍，補齊服務短板；對基層工作人員、老年患者家屬、社工、誌願者開展老年健康相關知識培訓等。不斷健全培訓質量考評機製，探索建立“互聯網+”培訓管理模式。

（4）基層指導。對基層醫療機構進行業務指導，如：指導基層醫療機構開展老年人慢性病的早期篩查、早期幹預及分類管理；指導開展老年人健康管理、老年人營養改善行動；指導實施失能預防項目，宣傳失能預防核心信息，降低老年人失能發生率；指導開展阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的早期篩查和健康指導；重視老年人心理健康，針對抑鬱、焦慮等常見精神障礙和心理行為問題，指導開展心理健康狀況評估和隨訪管理；指導基層醫療機構發展老年醫療康複護理服務特色科室等。

2.各區、縣（市）成立1個本區域老年健康指導中心

承擔本區域的老年健康指導工作，如老年健康領域的健康教育和促進、健康管理、科學研究、臨床醫療、康複護理、安寧療護與人才培養培訓等工作。市老年健康指導中心應對各區、縣（市）老年健康服務工作進行業務指導。

市財政根據市老年健康指導中心完成任務情況予以一定補助，各區、縣（市）根據實際情況參照執行。

（二）開展緊密醫養聯合體試點工作

為建立健全醫養結合服務網絡，強化醫療服務的協同性、連續性，使老年人能夠就近享受到便捷、優質、連續的同質化基本醫療服務，依托城市醫聯體建設，在上城區、下城區、江幹區、拱墅區、西湖區、濱江區和錢塘新區開展緊密醫養聯合體試點工作，形成以市屬醫院為牽頭、社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）為基礎、醫養結合機構參加的緊密醫養聯合體。其他區、縣（市）可根據實際情況，依托縣域醫共體等機製開展緊密醫養聯合體工作。

1.組成形式

根據就近原則，以行政區劃為參考，建立由市屬醫院為牽頭單位的緊密醫養聯合體。牽頭醫院要主動吸引醫養結合機構參加緊密醫養聯合體，鼓勵醫養結合機構按照自願原則參加緊密醫養聯合體。

（1）設置護理院或醫院的醫養結合機構可先對接城市醫聯體中的社區衛生服務中心，形成市屬醫院、社區衛生服務中心和醫養結合機構縱向合作關係的三級緊密醫養聯合體；也可直接與市屬醫院建立緊密醫養聯合體，由1家市屬醫院作為牽頭單位。

（2）設置其他醫療機構的醫養結合機構應先對接城市醫聯體中的社區衛生服務中心，形成上述三級緊密醫養聯合體。

各市屬醫院、社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）和醫養結合機構原已簽訂協議並建立各種合作關係的，仍可繼續開展；各市屬醫院、社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）和醫養結合機構也可根據業務發展需要及轄區居民的需求，建立相應的合作關係。

2.運行模式

緊密醫養聯合體成員單位的產權歸屬、單位法人、行政隸屬、職工身份、投入監管等保持不變。

緊密醫養聯合體的運行實行管委會領導下的牽頭單位（市屬醫院，下同）負責製，管委會由牽頭單位、區級衛生健康行政部門、社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）、醫養結合機構共同協商組成，統籌協調緊密醫養聯合體的發展規劃、資源配置、專科建設、人員培訓、醫療業務等重大事項的決策管理。管委會主任由牽頭單位的院長擔任。管委會下設辦公室，掛靠在牽頭單位，主要負責管委會的日常運行工作。管委會應製訂緊密醫養聯合體工作實施方案，市級醫院與區級衛生健康行政部門、社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）、醫養結合機構簽訂緊密醫養聯合體協議書，明確責權利，促進共同發展。實施方案和協議書需及時報市衛生健康委。

緊密醫養聯合體之間要建立機構之間的業務協作、雙向轉診機製。聯合體牽頭單位及各成員單位要落實專門機構和人員負責雙向轉診工作，製定和落實入、出院標準與雙向轉診製度。牽頭單位根據協議到成員單位開展會診、講座、帶教、培訓等，成員單位可安排醫務人員參加上級醫院進修，不斷提升醫療服務能力。

聯合體下級成員單位確需轉診的患者，優先轉至聯合體內的牽頭單位，牽頭單位對上轉患者提供優先服務，優先預約專家、專科門診，優先安排檢查，優先安排住院的“三優先”服務。暢通向下轉診通道，保障急性病恢複期、術後恢複期及危重症穩定期患者轉往聯合體內下級成員單位繼續治療與康複。上級醫療機構要提供患者住院期間的診治信息和後續治療方案，有效做好指導，確保治療的延續性，鼓勵市屬醫院醫生到社區和醫養結合機構進行隨訪指導。

加強緊密醫養聯合體信息化建設，完善杭州市雙向轉診平台，平台功能可延伸至聯合體內的醫養結合機構。

3.職責分工

市屬醫院：承擔管委會牽頭單位相應工作和管委會辦公室的日常工作；承擔對社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）、醫養結合機構的管理指導、業務指導、技術扶植、質量控製、人員培訓以及疑難會診、上轉患者接收、下轉患者延續服務等工作；做好聯合體工作信息收集和彙總。

社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）：做好醫養護一體化簽約服務工作，規範開展老年人常見病、多發病的診療和慢性病管理工作，開展常規診療技術和康複、護理、中醫藥適宜技術推廣應用等工作；負責上級醫院穩定期和康複期患者的下轉接收工作；做好向上級醫院轉診工作；與附近醫養結合機構開展合作，協助做好醫養結合機構內老年人健康管理、雙向轉診等工作；承擔管委會規定的其他工作。

醫養結合機構：規範開展機構內老年人常見病、多發病的診療和慢性病管理工作，開展常規診療技術和康複、護理等工作；負責上級醫院穩定期和康複期患者的下轉接收工作；做好向上級醫院轉診工作；與附近社區衛生服務機構開展合作，做好本機構內老年人健康管理、雙向轉診等工作；承擔管委會規定的其他工作。

市、區（縣）級衛生健康行政部門：履行監管職責，做好組織、協調、支持緊密醫養聯合體等工作。

作為牽頭單位的市屬醫院每年每聯合1家醫養結合機構，市財政對合作機構床位100張以上（其中醫療機構核定床位20張以上）的按社區衛生服務中心醫聯體標準給予補助。各區、縣（市）根據實際情況可參照執行。

三、實施步驟

（一）啟動階段（2020年6-7月）。在市老年病醫院建立杭州市老年健康指導中心，各區（縣、市）研究明確本區域老年健康指導中心工作內容。確定緊密醫養聯合體試點地區和試點項目單位。

（二）實踐階段（2020年8月-2021年12月）。建立相關工作小組，結合實際，製定試點工作的具體實施方案報送市衛生健康委，並認真開展項目試點工作。

（三）總結推廣階段（2022年1月-2022年12月）。認真總結試點工作，形成總結報告上報市衛生健康委。市衛生健康委會同市財政局組織對試點工作的評估，市衛生健康委負責評估試點工作任務完成情況，市財政局協助做好評估工作。市衛生健康委適時召開試點工作總結交流會，對工作推進有力且取得顯著成效的試點地區工作經驗進行推廣。

四、有關要求

（一）組織和政策保障。試點地區和項目單位要高度重視本項工作，加強領導，明確職責，分工協作，形成合力，著力推進。主動加強部門協調，爭取政策支持，強化建立醫養聯合體工作的保障措施。

（二）積極探索實踐。試點地區和項目單位，要以項目實施為契機，進一步轉變觀念，拓寬思路，圍繞老年人最迫切、最現實的服務需求，集中力量，攻堅克難，先行先試，努力在提升老年健康服務和醫養結合服務能力方麵探索出一套行之有效的辦法，及時總結典型經驗和特色做法，為推進我市老年健康服務和醫養結合工作提供示範和樣板。

（三）提高項目績效。充分發揮政策和資金的引導作用，完善各項工作措施，強化資金管理，不斷提高項目績效。

本通知自2020年7月1日起施行。

附件“緊密醫養聯合體”試點項目績效評價表.doc

（此文公開發布）

杭衛發〔2020〕49號-關於印發《杭州市提升老年健康服務能力暨緊密醫養聯合體試點工作實施方案》的通知.pdf