各區、縣（市）衛生健康局，西湖風景名勝區社會發展局，市屬（市管）醫療機構，市級質控中心：

為貫徹落實《醫療質量管理辦法》（國家衛生和計劃生育委員會令第10號）《國家衛生健康委辦公廳關於印發醫療質量控製中心管理規定的通知》（國衛辦醫政發〔2023〕1號），進一步加強我市醫療質量安全管理，完善醫療質量管理與控製體係，規範醫療質量控製中心建設與管理，我委組織製定了《杭州市醫療質量控製中心管理辦法》。現印發給你們，請遵照執行。

杭州市衛生健康委員會

2023年6月26日

（公開形式：主動公開）

杭州市醫療質量控製中心管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強我市醫療質量控製中心（以下簡稱“質控中心”）標準化、規範化、科學化管理，促進質控中心建設和發展，推動醫療機構相關專業醫療質量持續改進，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療質量管理辦法》《國家衛生健康委辦公廳關於印發醫療質量控製中心管理規定的通知》等法律法規及規定，製定本辦法。

第二條 本辦法所稱杭州市質控中心（以下簡稱“市質控中心”）是指由杭州市衛生健康委員會（以下簡稱“市衛生健康委”）組建的負責落實相關專業醫療質量管理與控製要求的組織。

第三條 按照質控中心的專業領域和工作方向，質控中心分為臨床類質控中心、醫技類質控中心和管理類質控中心等。

第四條 區、縣（市）衛生健康行政部門應當參照市質控中心設置情況，並結合本地區實際，設立縣（區、市）級質控中心，負責本轄區內相關專業的醫療質量管理與控製工作。

第五條 區、縣（市）衛生健康行政部門應當每年度將縣（區、市）級質控中心設置和調整情況向市衛生健康委備案，並向社會公布。

第六條 市質控中心與縣（區、市）級質控中心共同組成本市醫療質量控製網絡，實行市、縣（區、市）二級管理，覆蓋全市各級各類醫療機構。縣（區、市）級質控中心接受對應專業市質控中心的業務指導。

第二章 職 責

第七條 市衛生健康委負責市質控中心的規劃、設置、管理與考核，對全市醫療質量管理與控製工作進行監督管理。市衛生健康委對市質控中心的管理工作由醫政醫管與藥物政策處統籌負責，其中中醫（藥）各專業質控中心由中醫處具體負責，產前篩查質控中心和計劃生育質控中心由基層衛生與婦幼保健處具體負責。

第八條 區、縣（市）衛生健康行政部門負責本轄區縣（區、市）級質控中心的規劃、設置、管理與考核，督促在本轄區內開展質控工作。

第九條 市質控中心在市衛生健康委領導下開展工作，並接受上級各相應質控中心業務指導，結合本市實際情況推動本專業醫療質量的持續改進。主要職責是:

（一）製定本專業醫療質量安全與控製的規劃、標準、方案和具體措施，經市衛生健康委備案後實施。

（二）擬訂本專業質控指標、標準和質量安全管理要求，收集、分析本專業質控指標數據，定期發布質控信息，編寫年度本專業醫療服務與質量安全報告。

（三）加強本專業領域質量安全管理人才隊伍建設，組織本市行政區域內相關專業人員的質控培訓工作。

（四）製定本專業質控計劃和實施方案，開展質控督查，反饋督查結果。

（五）對質控存在問題的醫療機構督促指導、落實質控整改建議，追蹤複查整改落實情況；對疑似違法違規情形應及時上報市衛生健康委主管處室。

（六）對本專業領域的國內外醫療質量安全現狀、基本建設標準、人員資質、相關技術、設備的應用等工作進行調研論證，為市衛生健康委決策提供依據。

（七）推進本市相關專業質控信息化建設，建立質控信息資料數據庫。

（八）指導縣（區、市）級質控中心開展工作。

（九）完成市衛生健康委交辦的其他工作任務。

第十條 原則上，市質控中心的質控工作需覆蓋市屬（市管）醫療機構以及各區、縣（市）第一人民醫院、中醫院（中西醫結合醫院）、產前篩查分中心和婦幼保健機構，並對區、縣（市）衛生健康行政部門發證的其他醫療機構進行抽查。

縣（區、市）級質控中心的質控範圍為所在區、縣（市）衛生健康行政部門發證的所有醫療機構。

第三章 設 置

第十一條 質控中心的設置應當以醫療質量安全管理工作實際需要為基礎，同一專業領域和工作方向原則上隻設定一個本級質控中心。

第十二條 市質控中心的設置按照以下流程進行：

（一）市衛生健康委根據工作需要提出設置規劃，明確專業領域和工作方向，並提出擬承擔相關專業質控中心工作的單位所需的條件。

（二）擬承擔相關專業質控中心工作的區、縣（市）醫療機構應當首先向所在轄區衛生健康行政部門提出申請，區、縣（市）衛生健康行政部門對本轄區申請單位進行初步遴選後，向市衛生健康委推薦不超過1家備選單位。

市屬及市管醫療機構可直接向市衛生健康委提出申請。

（三）市衛生健康委根據各區、縣（市）推薦情況和市屬市管單位申請情況進行初步遴選後進入競選答辯，並按照相應公示製度進行公示。

（四）市衛生健康委組織競選答辯，並根據競選答辯情況，按照相應程序確定承擔質控中心掛靠單位和質控中心負責人（主任、常務副主任）。

縣（區、市）級質控中心的設置流程由本級衛生健康行政部門確定。

第十三條 醫療機構申請成為質控中心掛靠單位時，應符合下列條件：

（一）二級以上醫院或有條件的專科醫療機構，具備相應技術和管理能力。

（二）所申請專業綜合實力較強，在全國、全省或本市具有明顯優勢和影響力，或是國家、省、市級醫學重點（扶持）學科，或是醫學中心、區域醫療中心、臨床重點專科。

（三）所申請專業有較完善的質量管理體係、診療技術規範、質量控製標準和良好的質量管理成效，三年內未發生嚴重違法違規和重大醫療質量安全事件。

（四）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和必要的專(兼)職人員等方麵的支撐保障。

第十四條 醫療機構申請成為質控中心掛靠單位時，應當向市衛生健康委提交下列材料：

（一）《醫療機構執業許可證》複印件。

（二）本單位相關專業醫療服務能力與水平的情況。

（三）本單位相關專業醫療質量控製工作的開展情況。

（四）擬擔任質控中心主任及常務副主任的資質條件，負責具體質控工作的專（兼）職人員數量、資質條件。

（五）擬開展相關專業醫療質量控製工作的思路和舉措。

（六）擬提供開展質控工作所需的辦公場所、設備、經費的相關保障情況。

（七）市衛生健康委規定的其他材料。

第十五條 市質控中心負責人（主任、常務副主任）掛靠單位推薦並報請市衛生健康委審定同意後確定。質控中心設主任、常務副主任各1名，副主任不超過5名，委員人數不超過25名，其中副主任人數質控中心掛靠單位不超過1人。質控中心日常工作由常務副主任承擔，原則上每4年聘任一次。常務副主任所在單位為質控中心掛靠單位。質控中心主任原則上由掛靠醫院的主要領導或分管領導擔任。常務副主任應具備以下條件：

（一）遵守職業道德，有較強的事業心和責任感，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業質控工作，是掛靠單位的本專業學科帶頭人，並符合以下條件之一：

1.擔任本學科省級學會或專科分會委員以上職務；

2.擔任本學科杭州市學會專科分會副主委以上職務；

3.在本地區具有一定學術水平和威望的本學科帶頭人；

4.年齡小於60周歲（行政職務延續到65周歲人員年齡可放寬至65周歲）。

（二）熱心醫療質量管理工作，能熟練掌握醫療質量管理的業務知識和評價技能，熟悉並能運用醫療質量管理的有關法律、法規、規章、技術規範；兩年內未受到衛生健康行政部門行政處罰。

（三）有較強的組織協調能力，為人正直、秉公辦事、樂於奉獻，在同行中享有較高威望。

第十六條 市質控中心負責人（主任、常務副主任）履職期間因工作調動、個人健康等原因不能繼續履職的，由質控中心提出調整申請，重新推薦符合條件人選或者重新選擇掛靠單位，報市衛生健康委審批，或由市衛生健康委根據實際工作需要進行調整。市質控中心增減副主任名額或調整副主任人員的，由市質控中心或醫療機構提出調整申請，報市衛生健康委審批，或由市衛生健康委根據實際工作需要進行調整。擬調整副主任人選所在單位為區、縣（市）醫療機構的，需經轄區衛生健康行政部門同意後報送市衛生健康委審批。

第十七條 市衛生健康委對醫療機構提交的申請材料進行審核，對符合條件的申請予以辦理。

第十八條 答辯評委專家組由熟悉掌握國家醫療質量安全管理製度和工作情況，具有良好的職業品德、專業知識和業務能力的臨床、管理等專業人員組成，按“係統均衡、單位回避”的原則確定。

第十九條 市衛生健康委對各市質控中心掛靠單位及質控中心負責人以適當方式進行公示。公示期為7個工作日，公示期滿無異議或異議不成立的，由市衛生健康委正式發文公布。

第四章 運行與監督管理

第二十條 各市質控中心應當定期召開質控專家組工作會議，討論本專業質控工作計劃、技術方案和重要事項，落實質控中心工作任務；定期召集本專業下一級質控中心負責人會議，部署質控工作安排，交流質控工作經驗。

第二十一條 各市質控中心應當製定本專業質控標準、工作規劃和年度工作計劃並組織實施，按要求及時向市衛生健康委和省級本專業質控中心上報年度工作計劃和工作總結。工作計劃應當遵循可操作、易量化的原則製定，相關具體工作任務應當明確完成時限。新增質控中心應當在成立後一年內製定本專業質控標準；質控標準應及時更新修訂，修訂後及時報市衛生健康委主管處室備案。

第二十二條 各市質控中心應當定期或不定期開展質控檢查、督查和指導。檢查對象覆蓋市屬（市管）醫療機構、各區縣（市）第一人民醫院、中醫院（中西醫結合醫院），其中未開展相應業務的醫療機構，相應專業質控中心對其免於檢查。各市質控中心應當根據檢查對象問題整改落實情況，適時組織“回頭看”。

第二十三條 各市質控中心應當定期或不定期開展質控專業培訓，培訓內容應包括本專業的最新進展、質控標準、薄弱環節與持續改進等內容。培訓對象至少覆蓋市屬（市管）醫療機構、各區縣（市）第一人民醫院、中醫院（中西醫結合醫院）、產前篩查分中心以及各縣（區、市）級質控中心。鼓勵全市其他各級各類醫療機構積極參加相應質控專業培訓。

第二十四條 各質控中心應當加強本專業質控指標體係建設，積極利用信息化手段開展質控指標管理工作，定期收集、分析和評價，並指導醫療機構做好持續改進。

第二十五條 質控中心應當嚴格按照以下規定開展工作，強化自我管理：

（一）未經本級衛生健康行政部門同意，不得以質控中心名義開展與質控工作無關的活動。

（二）不得以質控中心名義委托或以合作形式違規變相委托其他單位和個人開展質控活動。

（三）不得以質控中心名義違規使用企業讚助的經費開展工作。

（四）不得以質控中心名義違規主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動。

（五）不得違規刻製印章、違規以質控中心名義印製紅頭文件。

（六）不得以質控中心名義違規頒發各類證書或者專家聘書。

（七）不得違規將醫療質量安全數據資源用於與質控工作無關的其他研究，或利用醫療質量安全數據資源進行營利性、違反法律法規的活動。

第二十六條 質控中心工作經費應當實行預算管理，嚴格按照預算計劃支出，專款專用。

（一）市質控中心經費由市衛生健康委和所在掛靠單位給予經費保障，縣（區、市）級質控中心由區、縣（市）衛生健康行政部門和所在掛靠單位給予經費保障。財政經費不足部分由掛靠單位補足。

（二）質控中心保障經費應實行預算管理，掛靠單位要對質控經費實行專款專用，製定質控經費管理辦法，簡化審批流程，並自覺接受衛生健康、財政、審計等部門監督檢查。

（三）質控中心須按規定使用相關經費，用於質控培訓、會議、交通、差旅、人員勞務、印刷以及質控工具購置等。市級質控中心保障經費納入掛靠單位統一預算，嚴格執行掛靠單位財務管理要求。

第二十七條 市衛生健康委建立市質控中心年度考核製度，並對市質控中心掛靠單位進行動態管理。

（一）市衛生健康委根據年度考核方案（具體方案另行製定）對市質控中心進行年度考核，考核結果分為優秀、良好、合格和不合格4個等次。

（二）年度考核不合格的，解除掛靠單位關係並重新遴選質控中心掛靠單位，原掛靠單位不參與本輪遴選；考核隻達合格的，第一年予以督促改進；連續兩年考核隻達合格的，立即解除掛靠單位關係並重新遴選質控中心掛靠單位，原掛靠單位不參與本輪遴選。

（三）根據年度考核結果，市衛生健康委對質控中心財政保障資金進行合理分配。

（四）市質控中心出現本辦法第二十五條規定相關情形且情節嚴重的，立即解除掛靠關係並重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選，且4年內不得申請作為新成立其他專業質控中心的掛靠單位。

第二十八條 質控中心掛靠單位發生變更的，相關質控管理工作及資料應於市衛生健康委發布變更通知後一個月內完成交接。

第五章 附 則

第二十九條 各區、縣（市）衛生健康行政部門可參照本辦法對縣（區、市）級質控中心進行管理。

第三十條 本辦法自2023年8月1日起施行。《杭州市醫療質量控製中心管理辦法（試行）》（杭衛發〔2019〕129號）同時予以廢止。在本辦法實施前已組建的質控中心繼續運行，並按照本辦法進行管理。

杭州市衛生健康委員會關於印發杭州市醫療質量控製中心管理辦法的通知.pdf